医院培训课件：《一例输尿管支架植入术后附管结石患者的护理》

一例输尿管支架植入术后附管结石患者的护理

主要内容病史汇报1护理难点讨论2

总结3姓名：郑XX性别：男61岁职业：农民主诉：“进行性加重排尿困难4+年，不能排尿1天”于2018.08.1904:08分急诊科以“尿潴留”收入我科。病史汇报：

4年前，患者出现进行性排尿困难，表现为尿线变细，尿线无力，近来开始出现排尿中段，未治疗，于外院行体外冲击波碎石治疗，期间症状未在加重，2年前患者上述症状加重，再次于外院行体外冲击波碎石治疗及手术碎石后症状缓解，1天前，患者出现排尿困难，伴下腹痛，急诊以“尿潴留”收入我科。

现病史：既往史有吸烟史，戒烟4+年，饮酒嗜好，戒酒10年。个人史有“脑淤血”“气管切开”手术史，多次院外体外冲击波碎石及手术碎石史。

入院诊断:左肾结石伴肾积水膀胱结石左侧输尿管上段结石尿道狭窄诊疗过程：

入院时生命体征：T36.7℃P52次/分，

R20次/分

BP145/69mmHg体格检查：膀胱充盈，膀胱区压痛予以保留尿管，发现病人尿道狭窄，使用尿扩后植入10号硅胶尿管

引流出浑浊尿液，予以头孢替唑抗感染治疗诊疗计划：行血、尿常规、生化、血凝、PTH、CT等检查，完善辅助检查后进一步安排治疗。辅助检查B超：08.19彩超：肾脏：左肾窦见多个强回声，大的约0.9x0.6cm。输尿管：左侧输尿管上段内径约1.2cm，腔内似见范围约4.9cmx1.3cm稍强回声。过度充盈，壁欠光滑，腔内见大小约膀胱：3.1x0.9cm的强回声伴声影。前列腺：膀胱过度充盈，显示不清日期肌酐尿酸尿素氮尿量08.192105371214h：32408.20120008.211594837.7180008.22230008.23280008.241544217.62000肾功能：日期RBCHBPL08.192.98844208.213.45994708.243.36966308.273.6910488血液分析：08.22因病人轻度贫血，血小板下降，请血液科会诊后予以生血宁、利可君片口服

尿常规：尿沉渣白细胞计数：798.8/ul

尿液颜色：黄色细菌计数：1272.70/ul

腹部：左肾形态欠规则，密度欠均匀，左侧肾盂肾盂见不规则高密度影，左侧输尿管及肾盂内见高密度影。盆腔：盆腔少量积液，双侧阴囊鞘膜少许积液。CT检查：双双J管

尿道狭窄慢性尿潴留慢性肾功衰左侧输尿管支架植入术后附管结石形成左肾萎缩复杂性尿路感染贫血血小板减少查因修正诊断08.27在全麻下行尿道扩张+输尿管镜检+钬激光碎石取石术+膀胱结石碎石术+（备经皮肾镜钬激光碎石取石术）术后：生命体征对症治疗留置尿管T36.6℃，P48次/分，R19次/分，BP182/102mmHg术后病人血压高，遵医嘱给予硝苯地平降压头孢他啶1gq8hivgtt抗感染，白眉蛇毒凝血酶注射液止血及补液等对症治疗予以留置尿管、引流通畅，引流出淡红色尿液术后尿培养（耐药菌）08.28尿培养：弗氏柠檬酸杆菌看大家意见是否要，评分不高护理安全评估1、管道脱落危险评分3分(是否加管道脱落评分表图片或链接）2、有“脑淤血”病史，同时有高血压，（有无跌倒/坠床风险，患者既往史有脑淤血有无肢体障碍，是否高危）3、患者及家属认知情况（认知理解差，才会导致双J管滞留）病人因尿道狭窄，术后留置尿管一个月，一月后返院拔出尿管，忘记拔出双J管。1.认识感染性结石和附管结石4.带双J管出院患者的安全管理、双J管滞留的处理2.泌尿系结石合并贫血血小板减少的观察护理3.泌尿系结石并发肾功衰的观察护理护理难点讨论：5.附管结石患者纠纷防范何为感染性结石？泌尿系结石主要分为代谢性和感染性，其中，感染性结石约占5％～15％，发病年龄高峰为３０～５０岁，而感染性结石多发生在６０岁以上的老年人，感染性结石大都发生在肾脏，很少发生在输尿管及膀胱，发生在膀胱者多与神经源性膀胱、尿道梗阻和长期留置导尿管、有多次泌尿系手术史的膀胱结石患者。（该患者留置双J管2年多、多次碎石手术史、尿道狭窄）

外科治疗是临床处理感染性结石的主要手段，手术目的是完全清除结石，缓解尿路梗阻、防止结石进一步生长及控制尿路感染从而保护肾脏功能。PCNL是感染性结石的首选手术方法。此外，控制感染、酸化尿液、抑制产氨是防止术后结石再发和复发的重要措施。

附管结石双J管具有良好的内引流及支架作用，对防止

泌尿系手术后漏尿和狭窄，对术后恢复具有重要的作用。一般留置2～4周，进口J管可达3月。长时间留置双J管可引起尿路上皮的炎症反应，使坏死细胞脱落，粘附于双J管表面成为成石核心；尿液中的无机盐在过饱和的情况下容易沉积于双J管表面，形成尿垢。若尿垢较多，一方面可堵塞管腔，造成引流不畅、尿路梗阻，损害肾功能。处理：有经皮肾造口取出法、输尿管镜法、应用输尿管套石篮及输尿管扩张囊通过逆行插管拖出法、开放手术和体外碎石后膀胱镜拔出等方法。该患者选择----输尿管镜钬激光碎石取石+双J管置换术

泌尿系结石合并贫血，血小板减少的观察护理1)积极查找病因：如慢性失血引起的贫血，应纠正出血的原因。该病人有“脑溢血”病史、多次碎石手术体型消瘦血小板减少的原因：血小板生成减少或无效死亡：包括遗传性和获得性两种。获得性血小板生成减少是由于某些因素如药物，恶性肿瘤，感染，电离辐射等损伤造血干细胞或影响其在骨髓中增殖所致。这些因素可影响多个造血细胞系统，常伴有不同程度贫血，白细胞减少，骨髓巨核细胞明显减少。血小板破坏过多：包括先天性和获得性两种。获得性血小板破坏过多包括免疫性和非免疫性。免疫性血小板破坏过多常见的有特发性血小板减少性紫癜和药物血小板减少。非免疫性血小板减少破坏过多包括感染，弥漫性血管内凝血，血栓性血小板减少性紫癜等。血小板在脾内滞留过多：最常见于脾功能亢进。脾切除是治疗血小板减少的方法之一。治疗原则：(I)成人ITP患者PLT≥30X109／L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小的患者，可予观察和随访。

(2)下述的危险因素增加出血风险：①随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大；②血小板功能缺陷；③凝血冈子缺陷；④未被控制的高血压；⑤外科手术或外伤；⑥感染；⑦必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物(3)若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。在下列临床过程中，血小板计数的参考值：小手术：≥50×109／L；大手术：≥80X109／L；2．紧急治疗：重症ITP患者(PLT50×109／L)。对于病情十分危急，须立即提升血小板计数的患者应给予随机供者的血小板输注。还可选用静脉输注丙种球蛋白和(或)甲泼尼龙其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、氨基己酸)等；如上述治疗仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ

血小板减少该患者使用的药物根据此病人病情，来宣教饮食饮水（有结石、肾功衰）陈荣说此病人应还需要口服氯化铵酸化尿液（氯化铵字可能没打对哈）泌尿系结石并发肾功衰的观察护理1、非手术治疗结石直径＜0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻及感染者。1.大量饮水：增加尿量冲洗尿路、促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀，尿量＞2000ml/d。2.加强运动：经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。3.调整饮食：根据结石的成分决定防石饮食。尿酸结石应采用低嘌呤饮食，胱氨酸结石应采用低蛋氨酸饮食。水果蔬菜能使尿转为碱性，对防止尿酸和胱氨酸结石较好。肉类食物使尿呈酸性，对防止感染石较好。对磷酸盐结石可采用低钙，低磷饮食,同时服用氢氧化铝凝胶。含钙肾结石避免高钙、高盐、高草酸、高动物蛋白、高动物脂肪及高糖，而采用高纤维饮食。4.药物治疗：对剧烈的肾绞痛、腹胀、恶心及呕吐等的急症处理上,多数在输液，局部热敷，注射阿托品、吗啡或哌替啶后可以缓解。5.体外冲击波治疗。血液透析手术治疗：

膀胱镜或输尿管镜逆行插管、经皮微穿刺造瘘术、开放性手术、输尿管镜钬激光碎石取石术-----该患者的手术方式可以带图片，字少点带双J管出院患者的安全管理1.饮食指导：每日饮水量为2000ml-3000ml，多饮水，勤排尿，多食水果青菜，禁食辛辣刺激性食物。为了预防结石再生，要适当调节饮食，不酗酒、不喝浓茶。如结石成分分析为草酸钙结石，应少喝牛奶、少食含钙高的食物：如为草酸盐结石，应少食菠菜、马铃薯、豆类等。2、活动指导：避免重体力劳动或长时间活动，避免四肢要不同时伸展，如伸懒腰尽量避免幅度过大，避免突然下蹲、起立等动作，避免性生活，以免双J管移位、脱出和损伤尿道粘膜，避免用力咳嗽等腹压增大动作，尽量减少平卧位，不做头低脚高的姿势，多采取半卧位，始终保持膀胱低于肾盂，避免便秘、憋尿、排尿不畅等造成尿液返流，引起并发症。3、复查：置管后一般4-6周在膀胱镜下进行拔管，于拔管前l～2天通知病人。告知病人如有尿频、尿急、血尿、发热、纳差、腰部胀痛等不适时，马上回院就诊。双J管滞留的预防及处理双J管现在广泛应用于泌尿外科，如各种输尿管、肾盂的开放手术，鹿角结石碎石前置双J管，输尿管镜手术，盆腔手术前置双J管，也可留置双J管对某些输尿管狭窄病变作为治疗方法。但是由于患者自身原因和医务人员的疏忽，双J管滞留导致双J管结石形成的情况也有发生。①置管前后应同患者及家属讲明体内有双J管存在。手术前签写知情同意书时及出院时反复交待定期拔管；②规律随访：把在本院放置双J管的患者联系方法、置管时间、拔管时间均详细记录在专门的登记本上，如果患者按期拔管或换管，则在登记本上予以标记，否则就主动电话联系患者前来拔管；③如果需要长期置管的患者，定期坚持B超和腹部平片，如有结石立即处理。我科针对出院拔除双J管患者的措施：

登记患者相关信息拔双J管通知单交予患者附管结石患者的纠纷防范1、医护人员统一口径，不能在患者和家属面前说其他医院不足，之前也提到有可能患者自身原因遗忘拔管造成结石；因此我们在说话时注意场合，避免牵涉到其他医院。2、针对此类病人，我们医护人员还要学会沟通，要做到“三知”，一是”知人”就是知道患者的为人及周围环境，其中包括所处社会环境、家庭背景、生活情况及经济情况等。二是“