妊娠期合理用药专家讲座

主要内容妊娠期与用药相关生理改变妊娠期药动学特点药品在胎儿体内药动学妊娠期各阶段用药特点妊娠期惯用药品及注意事项分娩期临床用药哺乳期临床合理用药2024/4/191妊娠期合理用药专家讲座第1页妊娠期影响药动学母体生理性改变生理性指标 改变程度心输出量 增加30~50％心率 增加20%子宫血流量 增加95%肾血流量 增加60~80％肝血流量 增加75%血浆容量 增加50%血浆蛋白浓度 下降30%胃肠张力/运动 下降30%肾小球滤过率 增加50%2024/4/192妊娠期合理用药专家讲座第2页妊娠期妇女用药特殊性

妊娠期药品应用二重性

胎盘屏障特殊性

孕妇用药规律和趋势

制订特殊治疗方案必要性2024/4/193妊娠期合理用药专家讲座第3页妊娠期药品应用二重性伴随药品应用，孕妇死亡率显著下降用药不妥，给母体和胎儿带来严重危害

药品种类增加，用药机会增多，对母体和胎儿影响显著增加2024/4/194妊娠期合理用药专家讲座第4页胎盘屏障特殊性胎盘屏障

胎盘绒毛上皮将母血与胎儿血分开，形成即有分隔、有相互联络组织结构胎盘屏障含有与其它生物膜相同对药品选择性通透功效，对绝大多数药品不具“屏障”作用2024/4/195妊娠期合理用药专家讲座第5页孕妇用药规律和趋势因为药品对胎儿毒副作用，孕妇对用药极其慎重，甚至恐惧孕妇用药率从1971年86％下降为1987年46％；英国仅为35％；我国孕妇用药率偏高，为85％2024/4/196妊娠期合理用药专家讲座第6页制订特殊治疗方案必要性孕妇作为特殊群体，在生理、生化功效等方面表现出药品作用特殊性，影响药品吸收、分布、代谢和排泄过程，造成药动学参数差异按常规用药时，可能达不到最低有效浓度，或大于最低中毒浓度2024/4/197妊娠期合理用药专家讲座第7页妊娠期药代动力学特点

药品吸收经口给药吸收因为孕激素影响，胃酸分泌降低40％；胃肠蠕动和排空能力减弱吸入给药吸收因为心输出量增加造成肺血流量增加；潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取药量增加2024/4/198妊娠期合理用药专家讲座第8页

药品分布血容量妊娠期增加约50％，体液总量增加约8,000ml，使药品分布容积显著增加药品与血浆蛋白结合妊娠期蛋白生成速度加紧，但仍表现为生理性血浆蛋白低下；部分蛋白结合位点被内分泌激素占据2024/4/199妊娠期合理用药专家讲座第9页血浆蛋白结合率高药品地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸、磺胺类2024/4/1910妊娠期合理用药专家讲座第10页

药品代谢因为雌激素水平增高，造成胆汁郁积，多数药品排出速度减慢；

药品排泄心输出量和肾血流量增加，经肾排泻药品排出加紧妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量降低，药品排出迟缓2024/4/1911妊娠期合理用药专家讲座第11页药品在胎儿体内药动学A

药品进入胎儿体内路径

药品经过胎盘血管合体膜(VSM)，经脐带静脉进入胎儿体内；

胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收经脐带静脉进入胎儿体内血液约80％流入肝脏—首过效应经胎儿尿液排入羊水药品，随胎儿吞饮羊水重吸收—羊水肠道循环2024/4/1912妊娠期合理用药专家讲座第12页B影响药品进入胎儿体内原因1.胎盘血管合体膜(VSM)厚度与面积妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期10％2.胎盘通透性感染、心脏病、糖尿病、妊娠高血压等可能破坏胎盘屏障，造成通透性增加3.药品脂溶性

脂溶性高、极性小药品轻易扩散2024/4/1913妊娠期合理用药专家讲座第13页4.药品分子量分子量小于500药品轻易经过胎盘；大于1000极难经过胎盘5.药品解离程度药品离子化程度与经过胎盘药品量成反比6.与蛋白结合能力药品血浆蛋白结合能力与经过胎盘药品量成反比7.胎盘血流量2024/4/1914妊娠期合理用药专家讲座第14页胎儿药代动力学特点

羊水蛋白含量低,为母体血浆1/20~1/10，药品以游离型为主 羊水肠道循环与胎盘吸收2.分布吸收血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障不健全

2024/4/1915妊娠期合理用药专家讲座第15页3.

代谢胎儿肝脏酶功效不完善，仅为成人30％~60％；造成一些药品浓度高于母体药品浓度4.排泄胎儿肾小球滤过率甚低

代谢后极性强水溶性高药品较难经过胎盘屏障地西泮、反应停等属这类2024/4/1916妊娠期合理用药专家讲座第16页胎儿首关效应

脐静脉血经肝脏、下腔静脉回到右心房是主要通道，故肝脏药品浓度高，形成胎儿首关效应另一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入体循环，经肝脏代谢量降低，活性药品直接抵达心和中枢神经系统2024/4/1917妊娠期合理用药专家讲座第17页妊娠期各阶段用药特点妊娠母体对药品敏感性是相对稳定；胎儿随胚胎周龄增加，对药品敏感性是不一样妊娠前期妊娠前母体接触致畸危险性药品，或父体应用致畸危险性药品可能引发胚胎发育异常2024/4/1918妊娠期合理用药专家讲座第18页2.妊娠早期着床前期—对药品高度敏感受孕后3~12周—胚胎发育和分化速度快，是药品致畸敏感时期3.妊娠中期和晚期药品对胎儿致畸可能性降低但神经系统在妊娠期间是连续发育，药品致畸影响一直存在2024/4/1919妊娠期合理用药专家讲座第19页药品致畸性评价致畸原因众多，药品致畸为其中一个在临床惯用药品中，已明确近百种有致畸作用应用致畸药品造成畸形可能性与用药时间长短、剂量大小、用药胎龄相关2024/4/1920妊娠期合理用药专家讲座第20页药品对胎儿影响(1)药品 对胎儿危害乙醇 头骨畸形、智力障碍碘剂 甲低烷化剂 多发畸形抗代谢药 多发畸形四环素 骨骼发育障碍氯霉素 灰婴综合症卡那霉素 听力、肾损害一氧化碳 智力障碍氯喹 视网膜损害2024/4/1921妊娠期合理用药专家讲座第21页药品对胎儿影响(2)药品 对胎儿危害可松 腭裂甲睾酮 男性化抗雄性激素 女性化乙烯雌酚 宫颈癌丙硫氧嘧啶 甲肿地西泮、巴比妥 药品依赖性碳酸锂 心血管畸形苯妥英钠 唇裂、腭裂双香豆素类 多发畸形2024/4/1922妊娠期合理用药专家讲座第22页药品对胎儿危害分类4A类：证实对胎儿无不良反应药品B类：动物试验证实对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研究报道C类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响报道D类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要超出危害时可考虑应用X类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用2024/4/1923妊娠期合理用药专家讲座第23页妊娠期用药标准提倡单剂，降低联适用药提倡使用老药，防止使用新药提倡使用小剂量，防止使用大剂量提倡使用A、B类药品，防止使用C、D类药品应用明确对胎儿有害药品时，应先终止妊娠2024/4/1924妊娠期合理用药专家讲座第24页妊娠期惯用药品及注意事项抗感染药青霉素、头孢菌素类在妊娠期间血药浓度低，应增加剂量；子宫内感染时，应高剂量静脉给药妊娠期可安全使用药品青霉素头孢菌素类、红霉素(较难经过胎盘)2024/4/1925妊娠期合理用药专家讲座第25页妊娠期间应慎用抗感染药品制霉菌素；甲硝唑、氯喹妊娠期间禁用抗感染药品氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗病毒和抗真菌药品2024/4/1926妊娠期合理用药专家讲座第26页神经系统用药阿片：抑制呼吸阿司匹林：引发出血(胎儿CNS)抗癫痫药卡马西平(C)

苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮(D)都有致畸报道苯二氮卓类(神经发育)2024/4/1927妊娠期合理用药专家讲座第27页抗高血压药中枢性降压药(B)；受体阻断药(C)；

受体阻断药(C)；血管扩张药(C)；钙拮抗剂(C)；利尿药(C,D)；ACEI(C,D)强心苷和抗心律失常药品地高辛利多卡因(B,中枢抑制作用)、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺(C)、胺碘酮(D)2024/4/1928妊娠期合理用药专家讲座第28页平喘药氨茶碱(C)、间羟舒喘宁(B)：急性发作时可选取肾上腺素降糖药胰岛素(B)、磺酰脲类、苯乙双胍(D)抗凝药香豆素类为X类肝素为C类(不易经过胎盘屏障)2024/4/1929妊娠期合理用药专家讲座第29页性激素类药因孕激素不足致流产者，可选择天然孕激素(黄体酮)短期治疗止吐药美克洛嗪、塞克利嗪(B)肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙(B)、地塞米松(C)2024/4/1930妊娠期合理用药专家讲座第30页分娩期临床用药

镇痛与麻醉哌替啶：胎儿在注射后1小时内或4小时后娩出为时宜吗啡：不宜使用麻醉：需要麻醉时，应为局麻或硬膜外麻醉为宜2024/4/1931妊娠期合理用药专家讲座第31页2.

子宫收缩药与子宫收缩抑制药麦角制剂：用于引产和治疗子宫出血缩宫素：小剂量用于催产；大剂量用于子宫止血硫酸镁：抑制子宫平滑肌(控制剂量)硝苯地平：抑制子宫平滑肌(血压和心率)沙丁胺醇：延缓早产(心脏病、糖尿病、甲抗忌用)硝酸甘油：用于产前、产中、产后子宫舒张2024/4/1932妊娠期合理用药专家讲座第32页催产与止血、引产用药差异缩宫素小剂量用于催产；大剂量用于子宫止血麦角制剂：用于引产和治疗子宫出血作用部位区分(麦角制剂缺乏选择性)作用时程区分(麦角制剂作用时间长)主导激素水平区分(缩宫素在孕后期雌激素水平高时作用显著)子宫平滑肌收缩形式区分(麦角制剂为强直性)2024/4/1933妊娠期合理用药专家讲座第33页3.

防治子痫抽搐药品硫酸镁：解除痉挛、降低血压肌肉注射时，局部疼痛、需静脉给药过量时肌张力下降、腱反射减弱、心肌和呼吸肌抑制镁中毒时，应用10％葡萄糖酸钙10ml静注2024/4/1934妊娠期合理用药专家讲座第34页哺乳期临床合理用药影响药品进入乳汁原因分子量小蛋白结合率低脂溶性高弱碱性药品特征和个体差异2024/4/1935妊娠期合理用药专家讲座第35页药品在新生儿体内蓄积原因新生儿血浆蛋白含量低血浆蛋白与药品结合能力低肝功效不健全肾小球滤过率低早产儿脂肪含量少2024/4/1936妊娠期合理用药专家讲座第36页惯用药品对乳婴影响镇痛药 乳汁中含量低解热镇痛药 保泰松对乳婴毒性大镇静催眠药 对早产儿可产生毒性抗癫痫药 乙琥胺乳汁含量较高抗精神病药 锂盐对乳婴毒性大抗高血压药 利血平乳汁含量较高2024/4/1937妊娠期合理用药专家讲座第37页抗凝药 肝素和华法林不易进入乳汁甲状腺素和抗甲状腺药 甲状腺素对乳婴无影响； 丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可引发乳婴甲减和甲肿； 放射碘可引发乳婴甲状腺损害避孕药 高剂量时引发乳婴毒性反应抗菌药品 氯霉素、磺胺类、四环素、异烟肼、甲硝唑对乳婴毒性大2024/4/1938妊娠期合理用药专家讲座第38页思索题妊娠期经口给药吸收、分布特点解释羊水肠道循环影响药品进入胎儿体内原因及机制影响药品从胎儿体内排出原因及机制药品在新生儿体内蓄积主要原因比较麦角制剂和缩宫素药理作用差异简述妊娠期用药标准药品经乳汁排出规律2024/4/1939妊娠期合理用药专家讲座第39页1.药品对胎儿损害主要包含______、______。2.新生儿用药特有反应有______、______等。3._____________与_____________结合成复合物后激发对应生理效应能力叫内在活性。

4.新生儿药品分布特点是：①_____________,②脂肪含量低，③_____________，④血脑屏障发育不完善。

5.药品不良反应是药品在_____________和_____________时由药品引发有害和不期望产生反应。6.影响胎盘对药品转运原因有：-______、______、______、________、________。

2024/4/1940妊娠期合理用药专家讲座第40页

一、单项选择题

1.临床药理学研究重点是（）

A.药效学

B.药动学

C.毒理学