血液系统药讲课

第一节抗凝血药【凝血机制】抗凝系统：最主要抗凝物质是AT-ⅢⅫⅫaⅪⅪaⅩaⅩ内源性凝血系统外源性凝血系统ⅦaⅦⅨⅨaCa2+、PL、ⅧaCa2+、PL、ⅢⅡⅡaCa2+、PL、ⅤaⅠⅠa(可溶性纤维蛋白)ⅩⅢⅩⅢa难溶性纤维蛋白（凝血酶）Ca2+、Ⅲ凝血酶原激活物血液系统药讲课第1页肝素（heparin）【起源和化学】起源：由猪小肠粘膜和猪、牛肺提取。结构：带阴电荷硫酸粘多糖，强酸性;加入带阳电荷碱性蛋白（鱼精蛋白）可中和。【抗凝特点】1.口服无效，临床多静脉给药；抗凝活性T1/2与剂量相关。

2.体内、体外都有抗凝血作用。3.作用强大、快速、短暂。

4.不抑制凝血因子生成。血液系统药讲课第2页【作用原理】与抗凝血酶III（AT-Ⅲ）结合，加紧后者与Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa

、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶等形成复合物并灭活它们肝素—AT-Ⅲ复合物→AT-Ⅲ构象改变→ATⅢ精氨酸残基更易与凝血因子丝氨酸残基结合→复合物被单核-巨噬细胞系统去除→肝素解离，与另一分子AT-Ⅲ结合而重复利用。注：肝素分子必须同时与AT-Ⅲ、凝血因子结合。【其它作用】调脂作用，抗炎作用，保护动脉内皮作用，抑制血管平滑肌增生作用，大剂量抑制血小板聚集。血液系统药讲课第3页【临床应用】1.防治血栓栓塞性疾病：预防血栓形成与扩大，如肺栓塞、脑栓塞、深部静脉栓塞。

对已形成血栓无效2.早期弥散性血管内凝血（DIC）：eg.脓毒血症、胎盘早剥等所致DIC，早期应用3.防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成4.体外抗凝：血液透析、心导管检验、心血管手术等。血液系统药讲课第4页【不良反应】1.过量：自发性出血，解救用鱼精蛋白iv2.长久应用：骨质疏松，补钙3.过敏反应4.短暂性血小板降低【禁忌症】肝、肾功效不全，有出血倾向者、消化性溃疡、严重高血压患者，孕妇禁用。血液系统药讲课第5页低分子量肝素（LMWH）

——依诺肝素、替地肝素【特点】1.分子量＜肝素；2.选择性抑制Xa活性，较少影响凝血酶作用和凝血;3.量效关系优于肝素；4.t1/2>肝素；5.较少发生血小板降低;6.出血危险＜肝素；7.用于深部静脉血栓预防、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、血透等。血液系统药讲课第6页

香豆素类

——维生素K拮抗剂华法林（warfarin）、双香豆素、醋硝香豆素【作用原理】

竞争性拮抗维生素K——γ羧化酶辅酶反抗维生素K对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化。对已活化凝血因子无影响。【作用特点】1.口服参加代谢才发挥抗凝作用；2.抗凝作用迟缓而持久；3.体内抗凝，体外无效。血液系统药讲课第7页【临床应用】血栓栓塞性疾病：序贯疗法-先肝素后香豆素【不良反应】过量易致自发性出血——解救用VitK，或输新鲜血.易致胎儿畸形【药品相互作用】适用肝药酶诱导剂药效下降，肝药酶抑制剂、血浆蛋白结合率高药品，血小板抑制剂，广谱抗生素药效增强。血液系统药讲课第8页纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活因子（链激酶、尿激酶、t-PA）+纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物抗纤溶酶原激活因子－

氨甲苯酸氨甲环酸－第二节

纤维蛋白溶解药（溶栓药）与纤维蛋白溶解抑制药降解血液系统药讲课第9页

一、纤维蛋白溶解药

链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、阿尼普酶【作用原理】均为纤溶酶原激活因子，能促进体内纤溶酶原转变成纤溶酶，促使新形成纤维蛋白水解，使血栓溶解。但对陈旧血栓无效。【临床应用】血栓栓塞性疾病早期（＜6h）【不良反应】

过量易出血——用氨甲苯酸、氨甲环酸反抗。血液系统药讲课第10页SK（链激酶）：有抗原性，可产生过敏反应，发生率高，应用受限。选择性作用差。首次剂量宜大UK（尿激酶）：无抗原性，无过敏反应，价格昂贵，用于对SK过敏者。t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）：对血凝块亲和力高、作用快，对血循环中纤溶酶原激活作用弱，相对较安全。阿尼普酶：有抗原性，产生过敏反应，迟缓活化，易与血凝块结合。血液系统药讲课第11页二、纤维蛋白溶解抑制药

氨甲苯酸和氨甲环酸【药理作用】竞争性抑制纤溶酶原激活因子，从而抑制纤维蛋白溶解，产生止血效果。【临床应用】1.用于纤维蛋白溶解增高所致出血：eg.产后出血，上消化道出血，肝、胰、肺、前列腺、甲状腺等手术后出血。2.反抗溶血栓药过量出血【不良反应】过量：血栓形成→诱发心肌梗死血液系统药讲课第12页

维生素K（vitaminK，VitK）【基本结构】甲萘醌【分类】

脂溶性：K1（植物），K2（肠道细菌合成）；需要胆汁帮助吸收。水溶性：K3与K4，为人工合成品。【作用机制】作为γ羧化酶辅酶参加凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成后活化，促进凝血。第四节促凝血药血液系统药讲课第13页【临床应用】用于VitK缺乏性出血预防和治疗1.VitK吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻2.VitK合成障碍：新生儿出血、长久使用广谱抗生素3.香豆素类或水杨酸类药品过量【不良反应】少VitK1：iv太快可致面部潮红、出汗、血压下降。——静脉注射宜迟缓或肌内注射。VitK3、K4：胃肠反应，新生儿、早产儿溶血性贫血及高胆红素血症

。血液系统药讲课第14页第五节抗贫血药及造血细胞生长因子

【贫血类型】1.缺铁性贫血：缺铁,RBC呈小细胞低色素性2.巨幼红细胞性贫血：叶酸或VitB12缺乏,RBC呈大细胞高色素性3.再生障碍性贫血：骨髓造血功效抑制血液系统药讲课第15页血液系统药讲课第16页铁剂

口服制剂：硫酸亚铁，富马酸亚铁，枸橼酸铁铵

注射制剂：右旋糖酐铁，山梨醇铁【影响铁剂吸收原因】1.血红素分子形式最易吸收，Fe2+易于吸收，Fe3+不易吸收;有机铁吸收率大于无机铁。Fe3+Fe2+胃酸、维生素C、果糖3.机体缺Fe愈严重，Fe吸收愈多。2.鞣酸（茶）、高磷高钙食物使铁沉淀四环素与Fe结合防碍吸收血液系统药讲课第17页【药理作用和临床应用】Fe2+参加血红蛋白合成，用于缺铁性贫血1.失铁过多：钩虫病、月经过多、痔疮出血等2.需铁量增加：妊娠、哺乳期及儿童生长久3.吸收障碍：萎缩性胃炎、慢性腹泻【不良反应】1.胃肠道反应2.急性中毒：胃黏膜凝固性坏死、急性循环衰竭、休克

，磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，用去铁胺解救血液系统药讲课第18页叶酸（folicacid，FA）【药理作用】1.参加嘌呤核苷酸从头合成2.参加胸腺嘧啶脱氧核苷酸（dTMP）合成3.参加一些氨基酸互变叶酸缺乏→DNA合成障碍→巨幼红细胞性贫血

FAFA还原酶FH2FH2还原酶FH4舌炎、腹泻血液系统药讲课第19页【临床应用】1.巨幼红细胞性贫血：营养不良性巨幼贫：食物中叶酸缺乏，或妊娠期、婴儿期需要增加——补充叶酸。叶酸反抗药过量：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶抑制FH2还原酶，致FH4缺乏——甲酰四氢叶酸钙治疗2.恶性贫血辅助治疗（以VitB12为主），纠正血象改变。血液系统药讲课第20页

维生素B12（

VitaminB12，VitB12）【体内过程】VitB12+胃壁细胞分泌内因子→形成复合物→使VitB12免受胃液消化而吸收。【药理作用】1.参加FH4循环利用。2.参加神经髓鞘脂质形成。

5’－脱氧腺苷B12甲基丙二酰辅酶A琥珀酰辅酶A胃粘膜萎缩、胃切除→内因子缺乏→VitB12吸收↓→叶酸缺乏及神经症状→恶性贫血。血液系统药讲课第21页【临床应用】1.恶性贫血：并适用叶酸。2.巨幼红细胞性贫血3.神经系统疾病辅助治疗：如神经炎、神经萎缩等4.胃大部切除术血液系统药讲课第22页造血生长因子红细胞生成素（EP0）肾脏近曲小管管周细胞产生促进红系干细胞增生和成熟，促使网织细胞从骨髓中释出。以静注或皮下注射应用。主要用于慢性肾病引发贫血；肿瘤化疗、艾滋病药品引发贫血也可应用。严重再生障碍性贫血或骨髓发育不良病人效差。主要不良反应为与红细胞快速增加相关血压升高。血液系统药讲课第23页粒细胞集落刺激因子（G-CSF）1.血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成。2.作用：主要刺激粒细胞集落形成单位（CFUG）能促进中性粒细胞成熟；刺激成熟粒细胞从骨髓释出；增强中性粒细胞趋化及吞噬功效。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。3.应用：自体骨髓移植及肿瘤化疗后严重中性粒细胞缺乏症。先天性中性粒细胞缺乏症也有效。骨髓发育不良或骨髓损害病人。艾滋病病人中性粒细胞缺乏。4.不良反应：可产生轻、中度骨痛，局部反应。血液系统药讲课第24页粒细胞／巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）1.T-淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞都有合成。2.作用：对骨髓细胞有广泛作用刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等各种细胞集落形成和增生。对红细胞增生也有间接影响。增加成熟中性粒细胞吞噬功效和细胞毒性作用。3.应用：主要用于骨髓移植、肿瘤化疗、一些骨髓造血不良、再生障碍性贫血或艾滋病相关粒细胞缺乏症。4.不良反应：骨痛、不适、流