糖尿病的全科医学处理

糖尿病定义糖尿病是一组因为胰岛素分泌缺点及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引发以高血糖为特征慢性、全身性代谢疾病慢性高血糖将造成人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管长久损害、功效不全和衰竭，造成残废和早亡糖尿病的全科医学处理第1页糖尿病分类与分型(1)1型糖尿病胰岛β细胞破坏、通常造成胰岛素绝对缺乏本身免疫性：急性、迟发型特发性

2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗糖尿病的全科医学处理第2页糖尿病分类与分型(2)3.其它特殊类型胰岛β细胞功效基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病4.妊娠糖尿病糖尿病的全科医学处理第3页1型糖尿病主要在儿童和青少年发病发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁中国是世界上1型糖尿病发病率最低国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年统计)患者总数200～300万糖尿病的全科医学处理第4页2型糖尿病患病率急剧增加，2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国90%是2型糖尿病发病年轻化，儿童2型糖尿病大量糖调整受损(IGR)人群超出50%患者血糖控制不满意50-75%患者死于冠心病与生活方式和环境改变相关医疗保健系统巨大经济负担迫切需要新策略针对疾病管理及预防糖尿病的全科医学处理第5页糖尿病危害(1)—急性并发症糖尿病酮症酸中毒死亡率<5%~10%糖尿病非酮症性高渗综合征死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖糖尿病的全科医学处理第6页糖尿病危害(2)—慢性并发症心血管并发症，↑2-3倍，糖尿病＝冠心病脑血管并发症，↑2.5-3.7倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM病程20年以上都有糖尿病肾病，血透患者二分之一为DM糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨关节病(0.1-0.4%)，口腔疾病，ED心理障碍(30-50%)糖尿病的全科医学处理第7页2型糖尿病病理生理特点92%2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗在临床诊疗2型糖尿病前15-20年已存在而且贯通疾病一直2型糖尿病诊疗时β细胞功效已丧失50%，功效逐步衰退难以防止确诊部分病人已经有大血管并发症，且将逐步加重糖尿病的全科医学处理第8页胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素糖调整受损

5—10年

“诊疗糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,显性糖尿病糖尿病自然病程微血管大血管糖尿病的全科医学处理第9页2型糖尿病发展

2型糖尿病糖调整受损正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156糖尿病的全科医学处理第10页胰岛素抵抗:定义胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度能力刺激葡萄糖利用:肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成:肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低糖尿病的全科医学处理第11页糖尿病临床表现经典表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻非经典表现：重复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征无临床表现：最少约有二分之一患者没有任何症状，而仅在健康检验、手术前或妊娠常规化验中被发觉糖尿病的全科医学处理第12页糖尿病诊疗糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或OGTT试验中，2小时血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L糖耐量异常(IGT)FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L

糖尿病的全科医学处理第13页糖尿病治疗目标(1)纠正患者不良生活方式控制代谢紊乱，预防急性并发症发生，降低慢性并发症风险确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全保持患者良好心态和体重提升患者生活质量

糖尿病的全科医学处理第14页糖尿病治疗目标(2)理想控制普通控制控制不良血糖(mmol/L)FPG4.4~6.16.1~7.0>7.02hPG4.4~8.08.0~10.0>10.0HbA1C(%)<6.56.52~7.5>7.5总胆固醇(mmol/L)<4.54.5~6.0>6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)<2.62.5~3.3≥3.3高密度脂蛋白(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.51.6~2.2≥2.2BMI(kg/m2)

男<2525~27≥27

女<2424~26≥26血压(mmHg)<130/80130/80~140/90>140/90糖尿病的全科医学处理第15页糖尿病教育饮食治疗运动治疗血糖监测药品综合治疗控制血糖！糖尿病的全科医学处理第16页糖尿病治疗(1)－糖尿病教育什么是糖尿病糖尿病并发症及其危害糖尿病治疗方法糖尿病药品作用血糖和尿糖自我监测意义和方法怎样应付低血糖危重情况警告信号相关生活指导树立正确态度和信心糖尿病的全科医学处理第17页糖尿病治疗(2)－饮食治疗(1)治疗目标：经过平衡膳食，配合运动和药品治疗，到达理想代谢控制，包含血糖、血脂和血压满足普通和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重有效预防各种糖尿病急、慢性并发症发生改进整体健康情况糖尿病的全科医学处理第18页糖尿病治疗(2)－饮食治疗(2)总热量55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维碳水化合物，勉励患者增加蔬菜和全麦食品总热量20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸蛋白质不应超出需要量，不多于总热量15%，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8~1.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg口服降糖药品或使用胰岛素患者应平均分配天天进食量限制饮酒，尤其是肥胖、高血压和高甘油三酯血症患者食盐量应限制在天天6克以下，尤其是高血压患者妊娠患者应注意叶酸和钙补充糖尿病的全科医学处理第19页糖尿病治疗(2)－饮食治疗(3)依据年纪、身高、体重、活动强度、药品治疗情况和生理情况等制订合理总热量计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-105计算每日所需总热量：成人休息时每日每千克理想体重所需热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30kcal，重体力劳动者需要35kcal依据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量百分比，计算出各营养成份量，最终折算成食物量糖尿病的全科医学处理第20页糖尿病治疗(3)－运动治疗(1)适量、经常性和个体化，防止运动可能引发危险

运动前需要评定患者有：年纪大于35岁2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病伴有其它心血管危险原因有外周血管病变以及有自主神经病变者

糖尿病的全科医学处理第21页糖尿病治疗(3)

－运动治疗(2)运动方案设计运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等运动强度：由轻到重运动连续时间：由短到长运动频率：由少到多运动注意事项：防止低血糖预防外伤做好预备和收尾糖尿病的全科医学处理第22页糖尿病治疗(4)

－自我监测血糖和尿糖血糖监测时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，1~2次/周；血糖控制不良者，隔日或每日屡次特殊情况：血糖>16.7mmol/l，需测尿酮。胰岛素治疗患者和妊娠期患者必须自测血糖HbA1c监测尿糖监测糖尿病的全科医学处理第23页糖尿病治疗(5)

－药品治疗口服降糖药品治疗标准强调基础治疗初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药品治疗肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不一样选取作用机理不一样药品联合治疗糖尿病的全科医学处理第24页口服降糖药品种类磺酰脲(SU)类双胍(BG)类α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)非SU类胰岛素促分泌剂噻唑烷二酮类(TZD)糖尿病的全科医学处理第25页口服降糖药品(1)－磺酰脲(SU)类作用机理：促进胰腺β细胞分泌胰岛素

种类：

1.甲磺丁脲(D860)2.格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)，格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁)，格列喹酮(糖适平)

3.格列美脲(亚莫利)适应症和禁忌症不良反应糖尿病的全科医学处理第26页口服降糖药品(1)－磺酰脲(SU)类作用强度：

格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲>

格列砒嗪>格列喹酮作用时间：长期有效：优降糖，瑞易宁，格列美脲中效：达美康，糖适平短效：D860，美砒哒糖尿病的全科医学处理第27页口服降糖药品(1)－磺酰脲(SU)类

药品选择药品角度：作用强度，作用时间，代谢与排泄路径，不良反应等患者角度：年纪，文化背景，监测伎俩，活动强度等医生角度：对患者了解程度，对药品熟悉程度糖尿病的全科医学处理第28页口服降糖药品(2)－双胍(BG)类作用机理：促进外周组织对葡萄糖利用，降低肝脏葡萄糖输出，有改进胰岛素抵抗作用药品：二甲双胍适应症和禁忌症不良反应糖尿病的全科医学处理第29页口服降糖药品(4)－非SU类胰岛素促分泌剂瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族衍生物。其结构、与β细胞上结合部位不一样与SU与β细胞上受体结合，引发ATP敏感钾通道关闭和钙通道开放，造成β细胞去极化，释放胰岛素口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应进餐是服用，一餐一剂瑞格列奈1~4mg/每次；那格列奈60~120mg/每次糖尿病的全科医学处理第30页口服降糖药品(3)－α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)作用机理：抑制小肠上部α-糖苷酶活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物消化吸收

药品：拜唐平，倍欣适应症和禁忌症不良反应糖尿病的全科医学处理第31页口服降糖药品(5)－胰岛素增敏剂

(噻唑烷二酮类，TZD)作用机理：改进胰岛素抵抗，保护β细胞功效药品：罗格列酮，吡格列酮适应症和禁忌症不良反应糖尿病的全科医学处理第32页胰岛素治疗胰岛素治疗指征1型糖尿病患者2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药品治疗，血糖仍未达理想指标者难以分型消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊类型糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等糖尿病的全科医学处理第33页常见胰岛素药效动力学

起效 峰值 连续速效 <15min 1hr 3hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr长期有效 4-8hr Varies 18-20hr糖尿病的全科医学处理第34页睡前胰岛素加口服降糖药品治疗特点对空腹血糖为餐前最高血糖患者有效夜间胰岛素使用可抑制清晨肝脏葡萄糖输出使白天胰岛素分泌更靠近生理模式比全天使用胰岛素体重增加较少可延迟对全天胰岛素治疗需求较全天使用胰岛素方便糖尿病的全科医学处理第35页传统糖尿病治疗方式改变生活方式饮食控制和运动不能控制单一药品治疗SU或BG不能控制联合药品治疗SU、BG、α-DGI不能控制胰岛素或胰岛素联合口服药品糖尿病的全科医学处理第36页胰岛素非强化治疗目标：没有糖尿病症状方法：天天注射胰岛素1－2次天天自我监测血糖1－2次或尿糖4次普通医患关系糖尿病的全科医学处理第37页24-28周进行50克葡萄糖筛查，1小时血糖＞7.8mol/L者须进行100克葡萄糖耐量试验，4次血糖测定中任何2个或2个以上血糖值大于下述值，可诊疗为妊娠糖尿病静脉血浆葡萄糖50克葡萄糖筛查试验100克葡萄糖诊疗试验空腹-5.81h7.810.62h-9.23h-8.1特殊情况处理(1)

—妊娠糖尿病诊疗(1)糖尿病的全科医学处理第38页特殊情况处理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期间血糖控制目标为正常，空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血红蛋白在正常值上限以内防止低血糖发生，尤其在妊娠前3个月，以确保母婴安全空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药品分娩后患者对胰岛素需要量显著降低，应注意血糖监测和药品剂量调整糖尿病的全科医学处理第39页特殊情况处理(2)

—老年糖尿病(60岁以上)治疗目标应该是控制髙血糖，防止低血糖，提议空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小时血糖＜11.1mol/L选择药品时防止作用强、作用连续常降糖药品，如优降糖、格列美脲等，以降低低血糖发生对有肾功效不全老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药品慎用糖尿病的全科医学处理第40页特殊情况处理(2)

—伴发其它疾病伴发其它疾病，尤其是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来用药可适当放宽能量摄入，依据病情确保营养要求加强血糖监测，血糖≥16.7mol/L需要测尿酮糖尿病的全科医学处理第41页特殊情况处理(2)

—外科手术前后术前要求血糖到达满意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小时＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5%空腹血糖>10mmol/L，餐后2小时血糖>13.0mmol/L，糖化血红蛋白>9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行如实施小手术，术前血糖控制很好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当日早晨暂停降糖药品术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药品，改用胰岛素治疗术中和术后亲密监测血糖，每日最少3-4次，尿酮1-2次术后应激期过后，逐步恢复到原先治疗方案糖尿病的全科医学处理第42页糖尿病是冠心病等危症！体重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI<24血压<130/80mmHg血脂：＋心血管病，LDL-C<2.07mmol/L，或↓30%~40%基线水平－心血管病，LDL-C<2.59mmol/LTG<1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L吸烟代谢综合征综合治疗降低并发症！糖尿病的全科医学处理第43页糖尿病管理全科医学糖尿病的全科医学处理第44页2型糖尿病发展和专科医生协作

2型糖尿病糖调整受损正常血糖代谢内分泌科等医生全科医生病人高危人群健康人群糖尿病的全科医学处理第45页全科医学在糖尿病防治中优势(1)糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不一样年纪、不一样生理时期人群，影响全身多个脏器和系统糖尿病及其并发症产生是一个漫长逐步发展过程。健康维护需要从疾病预防、危险原因干预，到糖尿病诊疗和治疗、康复等不一样阶段卫生服务糖尿病的全科医学处理第46页全科医学在糖尿病防治中优势

(2)糖尿病及其并发症是多原因致病，防治需要综合干预糖尿病是与环境和生活方式亲密相关，糖尿病防治需要患者本人及其家庭共同参加与合作糖尿病的全科医学处理第47页全科医学在糖尿病防治中优势

(3)——全科医学服务对象广泛，不分年纪、性别和器官系统，涵盖了患者人群、疾病高危人群和健康人群——全科医学所提供基本、综合性、连续性、协调性医疗照料能够以其独特、全方位视角关注人整体健康，在健康人群糖尿病预防、高危人群筛查、糖尿病前期干预和糖尿病诊治、并发症康复等各方面发挥其在慢性病防治方面优势糖尿病的全科医学处理第48页全科医学在糖尿病防治中优势

(4)——全科医学将患者视为一个含有全方面心理、生理和社会需求完整人，充分考虑健康问题中环境原因和人文社会原因，提供个体化、人格化服务——全科医学建立合作互动型医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭主观能动性，进行疾病自我管理者糖尿病的全科医学处理第49页全科医师在糖尿病管理中职责能够管理能够管理怎样管理管理质量糖尿病的全科医学处理第50页全科医师在糖尿病管理中职责疾病预防、诊疗、治疗等管理和照料适时、适当转诊，以及转诊前后处理疾病身心康复糖尿病的全科医学处理第51页糖尿病三级预防(1)一级预防——在普通人群，尤其是重点人群中预防糖尿病发生糖尿病的全科医学处理第52页糖尿病重点人群年纪≥45岁，BMI≥24有糖尿病家族史有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l以往有IFG或IGT年纪≥30岁妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释滞产者，有多囊卵巢综合症妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药品者，如糖皮质激素，利尿剂等糖尿病的全科医学处理第53页糖尿病前期人群发展为糖尿病相对危险非糖尿病人群基础血糖值进展至糖尿病相对危险正常糖耐量

－空腹血糖受损1.2糖耐量异常6.2空腹血糖受损＋糖耐量异常10.3糖尿病的全科医学处理第54页IGT人群干预治疗性生活方式改变

有效、可行，糖尿病发病率↓30~50%，中等强度干预能为患者所接收并坚持药品干预干预对象、起始时间、药品、连续时间糖尿病的全科医学处理第55页生活方式干预目标

体重指数到达或靠近24，或降低5%-7%

BMI＝身高(米)/体重2(千克)

最少降低400－500卡每日总热量体力活动增加到250－300分钟/周饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量30%以下糖尿病的全科医学处理第56页生活方式干预普通要求主食降低2－3两/日运动增加150分钟/周体重降低5%-7%糖尿病的全科医学处理第57页控制其它异常状态

血压血脂体重精神担心糖尿病的全科医学处理第58页糖尿病前期血糖随访目标：观察血糖改变评价干预办法是否有效方法：指尖血糖静脉血糖

OGTT糖尿病的全科医学处理第59页糖尿病三级预防(2)二级预防——对已诊疗糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症糖尿病综合管理糖尿病的全科医学处理第60页糖尿病管理

基本服务糖尿病教育定时随访，管理方案调整每年一次常规并发症检验急症热线相关专科会诊糖尿病的全科医学处理第61页糖尿病管理内容(1)初诊者糖尿病分