重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座

重症肌无力重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第1页重症肌无力是由什么原因引发？重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第2页重症肌无力是一个影响神经肌肉接头传递本身免疫性疾病其确切发病机理当前仍不明确。大量研究提醒有效AchR数目标降低是本病发生主要原因，而胸腺是AchR抗体产生主要场所，所以本病发生普通与胸腺有亲密关系。所以调整人体AchR，使之数目增多化解突触后膜上沉积抑制抗AchR抗体产生，是治愈本病关键。很多临床现象也提醒病和免疫机制紊乱相关。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第3页临床表现重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第4页本病起病隐袭。首发症状常为眼外肌麻痹：出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂斜视和复视严重者，眼球运动显著受限，甚至眼球固定，瞳孔光反射不受影响。10岁以下患儿眼肌受累更常见。临床特征是受累骨骼肌肉呈病态疲劳症状多在下午或黄昏劳累后加重早晨和休息后减轻，呈规律晨轻暮重波动性改变。面肌受累表现皱纹降低,表情困难,闭眼和示齿无力咀嚼肌受累使连续咀嚼困难,进食经常中止延髓肌受累造成饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑或讲话鼻音颈肌受损时抬头困难严重时出现肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌膈肌受累,出现咳嗽无力呼吸困难重症可因呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可造成死亡偶心肌受累可突然死亡平滑肌和膀胱括约肌普通不受累重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第5页临床特点临床特点：部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，含有活动后加重，休息后减轻，晨轻幕重等特点。临床诊疗主要依靠3条：①每日波动性；②病态疲劳性；③新斯明试验阳性（此项由神经内科医生操作）。病态疲劳性检验方法有：①睁眼：连续用力睁眼，看上眼皮过早疲劳出现下垂时间和下垂严重程度。②闭眼：连续用力闭眼，看是否因眼轮匝肌无力、疲劳而出现闭目不合（上下眼皮闭不到一起而露白眼珠）或出现埋睫征消失（虽能闭合但睫毛埋不进眼皮里而全都露在外面）。③平举：看双上肢用力连续维持90°侧平举状态最长时间。④抬头：仰卧（不枕枕头）连续用力屈颈抬头45°，看能维持最长时间。⑤抬腿：仰卧直腿上举45°（左右腿分别做），看能用力维持这种抬腿状态最长时间。⑥蹲站：看连续蹲下站立（不用手扶膝）最屡次数。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第6页做上述这些疲劳试验正常标准是：①用力连续睁眼最大眼裂（上下眼皮间距离）≥10毫米，连续睁眼60秒也无睑下垂。②用力闭眼埋睫征存在f睫毛能全部埋进眼皮内）。③平举、抬头、抬腿最长时间各≥120秒。④蹲下站立最屡次数≥10次。若有一项或几项用最大力量也达不到上述标准，即有病态疲劳性。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第7页诱发加重原因重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第8页感染、妊娠、月经前、精神创伤、过分疲劳等可为诱因或造成病情恶化。奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素及氨基糖甙类抗生素可加重症状，临床应防止使用。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第9页临床分型重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第10页临床分型：1.Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型(15～20%)单纯眼外肌受累ⅡA型：轻度全身型(30%)进展迟缓无危象常伴眼外肌受累对药品敏感ⅡB型：中度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌严重受累无危象药品敏感欠佳Ⅲ型：重症急进型(15%)症状危重进展快速数周或数月内到达高峰胸腺瘤高发可发生危象药效差常需气管切开或辅助呼吸死亡率高Ⅳ型：迟发重症型(10%)症状同Ⅲ型从Ⅰ型发展为ⅡAⅡB型经2年以上进展期逐步发展而来重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第11页2.其它类型：

(1)新生儿MG：约12%MG母亲新生儿有吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪、尤其是呼吸功效不全经典症状。症状出现在生后48h内，可连续数日至数周，症状进行性改进直至完全消失，母亲患儿都能发觉AchR—Ab，症状随抗体滴度降低而消失，血浆置换可用于治疗严重呼吸功效不全患儿，呼吸机支持和营养也是治疗关键。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第12页(2)先天性MG：少见，但症状严重，通常在新生儿期无症状，婴儿期主要症状是眼肌麻痹、肢体无力。有家族性病史AchR—Ab阴性但重复电刺激反应阳性，已知AchR基因突变所产生离子通道疾病有慢通道综合征和快通道综合征。前者对Ach反应增强，对奎尼丁有效;后者对Ach反应减弱抗胆碱酯酶药品可能有效重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第13页(3)药源性MG：可发生在用青霉胺治疗类风湿关节炎、硬皮病、肝豆状核变性患者，临床症状和AchR—Ab滴度与成人型MG相同，停药后症状消失。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第14页辅助检验重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第15页血尿和脑脊液常规检验：均正常。血清学异常也有一定意义，抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体等有时呈阳性。胸部x线片：可见15%MG患者，尤其是年纪大于40岁者有胸腺瘤。胸部CT：可发觉除微腺瘤以外全部胸腺瘤，70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第16页2.电生理检验可见特征性异常。约90%全身型MG患者在3Hz或5Hz重复电刺激时出现衰减反应，眼肌型阳性率低，正常不能排除;微小终板电位降低，单纤维肌电图显示颤动(jitter)增宽或阻滞重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第17页3.AChR抗体检测全身型MGAChR—Ab阳性率为85%~90%，除了Lambert—Eaton综合征患者或是无临床症状胸腺瘤患者，普通无假阳性结果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后缓解期患者滴度能够很高，但有严重症状者可能测不出抗体。抗体滴度与临床症状也不一致。肌纤蛋白抗体(肌凝蛋白肌球蛋白肌动蛋白抗体)也可见于85%胸腺瘤患者，也是一些胸腺瘤患者最早表现。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第18页判别诊疗重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第19页1.伴有口咽肢体肌无力疾病：如肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、神经症或甲亢引发肌无力，依据病史、神经系统检验、电生理检验和新斯明试验不难与MG判别重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第20页2.Lambert—Eaton综合征：多数50岁以后起病，男性多见;多伴发肿瘤，以小细胞型肺癌最多见;主要是四肢近端躯干肌肉无力，下肢症状重于上肢，腱反射减弱但无肌萎缩现象；消瘦和易疲劳、行动迟缓显著。肌肉在活动后即感到疲劳，但如继续进行收缩则肌力反而可暂时改进;偶见眼外肌和延髓支配肌肉受累;约1/2病例有四肢感觉异常、口腔干燥等;胆碱酯酶抑制剂对治疗无效；肌电图呈低频波幅降低，高频波幅增高。重症肌无力：40岁以下女性多见;常伴胸腺肿瘤;全身肌肉均可受累，以活动最多肌肉受累最早;肌无力晨轻幕重，活动后加重，休息后减轻或消失;腱反射通常不受影响;胆碱酯酶抑制剂治疗有效；低频、高频均波幅降低重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第21页3.药品中毒：肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤所引发神经—肌肉传递障碍，用新斯明或依酚氯铵后临床症状也会改进，但这些疾病都有明确病史。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第22页三种危象表现及处理重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第23页因为肌无力病者因呼吸吞咽困难而不能维持基本生活生命体征时称为肌无力危象。发生率约占肌无力总数9.8%~26.7%依据肌无力危象发生原因可分为3种类型：肌无力性危象、胆碱能性危象和反拗危象重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第24页1.肌无力性危象：最常见，系由疾病发展和抗胆碱酯酶药品不足所引发，普通见于肺部感染和大手术（包含胸腺瘤切除术）后。临床表现：呼吸肌无力，吞咽咳嗽不能，构音障碍，呼吸窘迫困难乃至停顿。新斯明注射后症状好转，应主动维持呼吸功效、预防感染。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第25页2.胆碱能性危象：约占危象例数1.0%~6.0%，因为抗胆碱酯酶过量所引发，含有肌束震颤及毒碱样反应。除肌无力共同特点外，患者瞳孔缩小，周身出汗，肌肉跳动，肠鸣音亢进，肌注新斯明后症状加重等特征。应马上停用抗胆碱酯酶药品，待药品排除后重新调整剂量。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第26页3.反拗性危象：是由感染中毒和电解质紊乱所引发，应用抗胆碱酯酶药品不敏感所致，腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药品，输液维持或改用其它疗法。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第27页一旦发生危象，出现呼吸机麻痹，应马上气管切开，呼吸机辅助呼吸，雾化吸入，及时吸痰，保持呼吸道通畅。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第28页治疗重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第29页1.抗胆碱酯酶药品惯用新斯明、溴吡斯明，安贝氯胺(酶抑宁)，溴吡斯明最惯用，副作用较小。成人起始量60mg口服，q4h，可依据临床表现增加剂量。若病人有饮食困难，可在饭前30min服药；如病人晨起行走困难，可在起床前服长期有效溴吡斯明180mg。其毒蕈碱样副作用表现为：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗等，预先给予阿托品0.4mg可缓解其毒蕈碱症状，但阿托品过量可引发精神症状，尚无证据表明两药适用比单药治疗效果更加好，即使抗胆碱能药品疗效很好，但有不足，如眼肌型MG用药后眼睑下垂可改进，但有些患者复视常连续存在;全身型MG可显著改进症状但难以消除。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第30页2.病因治疗(1)肾上腺皮质类固醇类：适适用于胆碱药品反应差，并已行胸腺切除者。通常对全部年纪中至重度MG病人，尤其是40岁以上中年人，不论其是否做过胸腺切除都较为有效而安全，常同时适用抗胆碱酯酶药。①大剂量递减隔日疗法：60-80mg/d，症状好转可逐步减量至相对低维持量，隔日服用5-15mg/d。②小剂量递增隔日疗法：③大剂量冲击疗法：大剂量隔日疗法不能缓解或重复发生危象病例，可试用甲泼尼龙1000mg/d连用3d冲击疗法，经验表明1个疗程常不能取得满意效果，隔2周还能够再重复1个疗程，可进行2~3个疗程。用药剂量、间隔时间及疗程次数，均应依据病人详细情况做个体化处理注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松和戒断综合征等重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第31页(2)免疫抑制剂：激素治疗六个月内无改进应考虑选取硫唑嘌呤或环磷酰胺。成人硫唑嘌呤初始剂量为1~2mg/(kg·d)维持量为3mg/(kg·d)与食物一起服用以防恶心，应注意其骨髓抑制和感染易感性，定时检验血象（一旦白细胞低于3×109/L即停用）及肝肾功效。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第32页(3)血浆置换：血浆置换惯用于胸腺切除术病人术前处理，以防止或改进术后呼吸危象。普通术前置换体内5%血以确保患者经得起手术;也用于其它类型危象，绝大多数患者症状都有程度不等改进，可连续数天或数月，该法虽安全但费用昂贵。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第33页(4)免疫球蛋白：0.4g/(kg·d)静脉滴注连用5d疗法用于各种类型危象。副作用有：头痛、无菌性脑膜炎、感冒样症状l~2d内症状可缓解。该法比血浆置换疗法简单易行，该两种疗法在病情加重时都可使用。重症肌无力概念诊断与治疗专家讲座第34页(