呼吸衰竭患者的护理专家讲座

第九节呼吸衰竭患者护理【案例】患者，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。试验室检验：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊疗：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。请思索：1.该患者当前存在护理问题有哪些？2.怎样对患者进行护理和健康指导？呼吸衰竭患者的护理第1页第九节呼吸衰竭患者护理一、概述呼吸衰竭是各种原因引发肺通气和（或）换气功效严重障碍，以至在静息条件下亦不能维持有效气体交换，造成缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征。在海平面大气压、静息状态下，呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg（6.7kPa），即为呼吸衰竭,简称呼衰。廓运动障碍性疾病、肺血管疾病引发者少见。呼吸衰竭患者的护理第2页第九节呼吸衰竭患者护理一、概述呼吸衰竭病因很多，参加呼吸运动任何步骤，包含呼吸中枢、运动神经、肌肉、胸廓、胸膜、肺和气道病变都会造成呼吸衰竭发生。常见病因有：①呼吸系统疾病;引发气道阻塞，造成通气不足或伴有气体分布不匀，引发通气／血流百分比失调；肺组织病变造成有效呼吸面积降低，肺顺应性下降造成有效呼吸面积降低，肺顺应性下降；胸廓病变影响换气功效；肺血管疾病引发通气／血流百分比失调

②神经系统及呼吸肌病变，呼吸肌无力和麻痹，因呼吸动力下降引发通气不足。呼吸衰竭患者的护理第3页第九节呼吸衰竭患者护理呼吸衰竭临床分型：①依据动脉血气分析结果，分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型呼吸衰竭有缺O2但无CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭则缺O2伴有CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg；②按临床病程和起病缓急可分为急性和慢性，急性呼吸衰竭是指呼吸功效原来正常，因为突发原因出现，引发通气或换气功效严重损害，在短时间内引发呼衰；慢性呼吸衰竭多发生在一些慢性疾病，主要是在呼吸和神经肌肉系统疾病基础上，造成呼吸功效损害逐步加重，经过较长时间才发展为呼衰。在引发慢性呼吸衰竭病因中，慢性阻塞性肺疾病是最常见病因。本节主要介绍慢性呼吸衰竭。

呼吸衰竭治疗标准为在保持呼吸道通畅前提下，纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡所致代谢紊乱，主动治疗原发病，消除诱因及防治多器官功效损害。

呼吸衰竭患者的护理第4页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（一）健康史了解患者病前是否有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、重症肺结核等病史；有没有肺血管疾病，如肺血管栓塞等病史；有没有胸廓运动障碍性疾病，如脊柱结核、胸膜广泛粘连、多发性神经炎、重症肌无力等病史；有没有呼吸道感染、手术、高浓度吸氧、使用麻醉药、创伤等呼吸衰竭诱因，急性呼吸道感染是呼吸衰竭主要诱因。呼吸衰竭患者的护理第5页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（二）身体情况

1．症状评定（1）呼吸困难是最早、最突出症状，患者可有呼吸频率、节律和深度改变。可表现为呼吸浅促、点头、提肩呼吸，或出现“三凹征”。严重者，有显著呼吸节律改变，如中枢性呼吸衰竭呈潮式、间歇或抽咽样呼吸；肺心病呼吸衰竭并发严重二氧化碳麻醉时，可出现浅慢呼吸。（2）发绀是缺氧经典症状，当动脉血氧饱和度（SaO2）低于90%时，可在甲床、口唇等处出现发绀。因发绀程度与还原血红蛋白含量相关，故伴有严重贫血者，发绀可不显著，而COPD患者，因为继发红细胞增多，发绀会更显著。呼吸衰竭患者的护理第6页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（二）身体情况

（3）精神神经症状缺氧后早期因为脑血管扩张、血流量增加，患者出现搏动性头痛、注意力不集中、智力或定向力减退；伴随缺氧程度加重，患者可逐步出现烦躁不安、神志恍惚，进而嗜睡、昏迷。二氧化碳潴留常表现出先兴奋后抑制症状，兴奋症状包含多汗、烦躁不安、白天嗜睡、夜间失眠等；二氧化碳潴留加重时，中枢神经系统则表现出抑制作用，患者出现神志冷淡、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷等，称为“肺性脑病”，也即为二氧化碳麻醉。呼吸衰竭患者的护理第7页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（二）身体情况

1．症状评定

（4）心血管系统症状二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗。早期，因为心输出量增多，患者可有心率增快、血压升高；后期出现周围循环衰竭、血压下降、心率减慢和心律失常，同时，因为长久慢性缺氧和二氧化碳潴留引发肺动脉高压，患者可出现右心衰竭一系列症状。（5）消化和泌尿系统表现严重呼衰可造成肝、肾功效受损，出现少尿、黄疸、蛋白尿及氮质血症等。少数患者可致应激性溃疡而发生上消化道出血、休克及DIC等。呼吸衰竭患者的护理第8页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（三）心理情况患者因为呼吸困难致用力呼吸不能满足机体需要，出现多系统器官功效受损，常表现出烦躁不安、焦虑或恐惧，在脑细胞缺氧时，患者意识状态发生改变，对外界环境及自我认识能力逐步减弱或消失，出现记忆、思维、定向力、性格、行为等一系列精神紊乱，生活自理能力减低或完全丧失，尤其是当因为通气障碍而造成出现“二氧化碳麻醉”而采取机械通气，影响情感交流，必须依赖他人提供帮助和照料时，易情绪低落，缺乏信心，甚至拒绝配合治疗及护理，部分患者因肺性脑病而昏迷。在病情恶化时，患者及家眷都可能出现焦虑、恐惧心理。呼吸衰竭患者的护理第9页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（四）辅助检验1．血气分析动脉血气分析结果是诊疗呼吸衰竭和进行呼吸衰竭临床分型主要依据。呼吸衰竭时，PaO2＜60mmHg（正常值为80～100mmHg）、PaCO2＞50mmHg（正常值为35～45mmHg）、动脉血氧饱和度（SaO2）＜75%（正常值为97%以上）。2．电解质和血PH值测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时有低钾和低氯血症。呼吸衰竭患者的护理第10页第九节呼吸衰竭患者护理二、护理评定（四）辅助检验3．痰液检验可作痰液涂片与细菌培养检验，有利于确诊病因和选择抗生素。4．肺功效检验“第一秒”用力呼气容积（FEV1），用力肺活量（FVC）等低于正常值。“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量比值降低，最大通气量降低，残气量增加，残气量占肺总量比值增加。呼吸衰竭患者的护理第11页第九节呼吸衰竭患者护理三、护理问题1．气体交换受损与肺气肿引发肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多，不能维持自主呼吸相关。2．清理呼吸道无效与呼吸道感染或阻塞、呼吸肌无力及无效咳嗽相关。3．慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留引发中枢神经系统抑制相关。4．营养失调：低于机体需要量与呼吸衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降或胃肠道淤血等相关。5．语言沟通障碍与气管插管、气管切开、或脑组织缺氧和二氧化碳潴留抑制大脑皮质相关。6．潜在并发症：体液平衡失调、上消化道出血

呼吸衰竭患者的护理第12页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（一）普通护理1．休息与体位注意室内空气清新、温暖，定时消毒，预防交叉感染。帮助患者取舒适体位休息，以降低氧耗，常取半卧位或坐位，以利于增加通气量。2.合理饮食高热量、高蛋白、富含维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿患者应适当限制水与钠摄入。呼吸衰竭患者的护理第13页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（二）病情观察1.亲密观察呼吸困难程度、呼吸频率、节律和深度，注意缺氧和二氧化碳潴留表现，注意生命体征和意识状态，发觉肺性脑病表现，及时汇报医生。2.加强安全防范办法。因患者常有烦躁、抽搐、神志恍惚等现象，故应加强安全防范办法，如加床栏等，以防受伤。3.监测并统计出入液量、动脉血气分析和血液生化检验结果、电解质和酸碱平衡状态。4.观察大小便和呕吐物性状。呼吸衰竭患者的护理第14页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（三）对症护理1.改进呼吸，保持气道通畅（1）去除呼吸道分泌物勉励患者多饮水并指导有效咳嗽排痰；对咳嗽无力者可定时翻身、拍背，勉励咳嗽排痰，遵医嘱给予口服祛痰剂，无效时采取雾化吸入方法以湿化气道。对昏迷患者则定时吸痰，以保持呼吸道通畅。（2）缓解支气管痉挛为减小气道阻力，松弛支气管平滑肌，可遵医嘱应用支气管扩张剂，以改进通气功效。（3）控制感染

（4）必要时建立人工气道

呼吸衰竭患者的护理第15页第九节呼吸衰竭患者护理理四、护理办法（三）对症护理2.合理氧疗氧疗是呼吸衰竭绝对适应症，经过增加吸氧浓度，提升肺泡内氧分压（PaO2），进而提升PaO2和SaO2，可纠正缺氧和改进呼吸功效。当前多采取鼻导管、鼻塞或面罩给氧，配合机械通气可气管内给氧。（1）氧疗标准①低氧血症伴高碳酸血症：应低流量（1～2L／分钟）、低浓度（25%～29%）连续给氧，若吸入高浓度氧，反而易造成CO2潴留，严重时可陷入二氧化碳麻醉状态，病情加重。但在使用呼吸兴奋剂刺激通气或使用辅助呼吸机改进通气时，吸入氧浓度可稍高。呼吸衰竭患者的护理第16页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（三）对症护理②低氧血症不伴高碳酸血症：应给予高浓度吸氧（＞35%），使PaO2提升到60mmHg或SaO2在90%以上。这类患者主要病变是氧合障碍，因为通气量足够，高浓度吸氧后，不会引发二氧化碳潴留。（2）氧疗疗效判断给氧过程中，若呼吸频率正常、心率减慢、发绀减轻、尿量增多、神志清醒、皮肤转暖，提醒组织缺氧改进，氧疗有效。当患者发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg（8.0kPa），PaCO2＜50mmHg（6.7kPa）时，可考虑终止氧疗。停顿吸氧前必须间断吸氧几日，方可停顿氧疗。若二氧化碳潴留表现加重，应及时做动脉血气分析，并调整氧流量和氧浓度，以确保氧疗效果。呼吸衰竭患者的护理第17页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（四）心理护理护士要多了解和关心患者，指导患者采取分散注意力等方式缓解担心和焦虑情绪，尤其是对建立人工气道和使用呼吸机治疗患者，应经常作床旁巡视、照料，经过语言或非语言交流抚慰患者，在采取各项医疗护理办法前，应向患者作简明说明，并以同情、关切态度和有条不紊工作作风给患者以安全感，取得患者信任和合作。呼吸衰竭患者的护理第18页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（五）防治并发症1．水、电解质及酸碱平衡紊乱定时采血进行血气分析和血生化检验，依据检验结果判断有没有酸碱失衡情况。临床上除充分供氧和改进通气以预防和纠正呼吸性酸中毒外，护士可遵医嘱静滴少许5%碳酸氢钠以治疗代谢性酸中毒，或经过采取防止二氧化碳排出过快、适当补氯、补钾等办法缓解代谢性碱中毒。2．上消化道出血严重缺氧和二氧化碳潴留患者，应依据医嘱服用硫糖铝以保护胃粘膜，预防上消化道出血，同时给予充分热量及高蛋白、易消化、少刺激、富维生素饮食。注意观察呕吐物和粪便情况，出现黑便时，给予温凉流质饮食；出现呕血时，应暂禁食、静脉输入西米替丁、奥美拉唑等

呼吸衰竭患者的护理第19页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（六）用药护理1．抗生素呼吸道感染是造成呼吸衰竭最常见诱因，建立人工气道进行机械通气和免疫功效低下患者可因重复感染而加重病情。在保持气道通畅条件下，依据痰细菌培养和药敏试验结果，遵医嘱选择有效抗生素主动控制感染。对长久应用抗生素患者应注意有没有“二重感染”。2．呼吸兴奋剂为改进肺泡通气，促进二氧化碳排出，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂，以刺激呼吸中枢，增加呼吸频率和潮气量，从而改进通气。尼可刹米是当前惯用呼吸中枢兴奋剂，可兴奋呼吸中枢、增加通气量并有一定清醒作用，但使用中应亲密观察药品毒副作用，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提醒呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。呼吸衰竭患者的护理第20页第九节呼吸衰竭患者护理四、护理办法（七）健康指导1．疾病基本知识向患者及家眷介绍本病诱因、发生、发展和转归。2．指导肺功效锻炼教会患者有效地咳嗽、咳痰和缩唇、腹式呼吸等方法，以促进康复、保持气道通畅、延缓肺功效恶化。3．用药和氧疗指导嘱患者坚持正确用药，掌握药量、使用方法和注意事项。对出院后仍需吸氧低氧血症者，指导患者和家眷学