急性上消化道出血护理

急性上消化道出血护理急性上消化道出血护理第1页此次疑难病例讨论目标：

1、消化道出血患者体液不足判断。2、失血性休克补液。急性上消化道出血护理第2页病例回顾

Part1基础资料

姓名：骆平勋性别：女年纪：62岁籍贯：重庆市万州民族：汉族职业：农民婚姻：已婚文化程度：小学入院时间：-9-517:13急性上消化道出血护理第3页病例回顾

Part2查体生命体征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O普通情况：意识含糊，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白腹部视诊：腹部稍膨隆腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌担心腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分急性上消化道出血护理第4页病例回顾

Part3主诉呕血1小时Part4辅助检验血常规：红细胞2.14X1012/L血红蛋白56g/L血小板58X109/L

血氨:57.5umol/LCT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张正常值急性上消化道出血护理第5页病例回顾Part5入院诊疗及相关治疗入院诊疗：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后深入完善相关检验深入治疗。药品治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。急性上消化道出血护理第6页病例回顾

Part6病史

既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊疗明确个人史：无吸烟饮酒

婚育史：已婚家族史：无特殊

过敏史：否定急性上消化道出血护理第7页病例回顾

现病史：

患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后给予止血、补液等对症处理。9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少许凝血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次，期间共输注悬浮红细胞6U。9月6日，查体：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌担心，肠鸣音减弱，未再呕血。

急性上消化道出血护理第8页病例回顾

9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌担心，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012/L。今日转肝胆外科继续治疗。急性上消化道出血护理第9页护理诊疗及办法1、体液不足：与呕血引发体液丢失过多，体液摄入不足相关。办法：快速补液，严密监测生命体征，准确统计出入量。2、活动无耐力：与血容量降低相关。办法：提供舒适环境，注意保暖。3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果相关。办法：做好心理护理，尽可能满足患者需求。4、潜在并发症：窒息。急性上消化道出血护理第10页护理诊疗及办法办法：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛相关。办法：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱给予雾化，必要时人工吸引清理呼吸道。6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。办法：解释疾病相关危险原因；针对疾病程度，提议合理饮食；指导患者活动与休息。急性上消化道出血护理第11页疑难讨论

体液不足急性上消化道出血护理第12页怎样判断患者体液不足？症状体征临床指标急性上消化道出血护理第13页症状体征1、呕血和黑便呕血提醒胃内积血达250～300ml黑便提醒出血量在50～70ml柏油样便提醒出血量约为500～1000ml2、症状无症状，或轻微头晕、口渴提醒出血量<500ml；

头晕、心悸、乏力、烦躁不安、出冷汗

、晕厥

提醒出血量为500～1000ml；休克，周围循环衰竭提醒出血量>1500ml.急性上消化道出血护理第14页临床指标

1、粪便隐血试验阳性提醒每日出血量>5ml；2、血压血压正常提醒出血量<500ml；收缩压<90mmHg提醒出血量500～1000ml;收缩压<60～80mmHg提醒出血量1000～1500ml（6～8h）3、脉搏脉搏正常提醒出血量<500ml；脉搏<100次/分提醒出血量500～1000ml;脉搏>120次/分提醒出血量1000～1500ml急性上消化道出血护理第15页

客观指标

4、休克指数（=脉率/收缩压）

＞1.0休克＞1.5严重休克（失血30%～50%）

＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指数：正常为0.54；休克指数＝1，提醒失血量约为1000ml，休克指数＝1.5，提醒失血量约1500ml，休克指数＝2，提醒失血量约为ml.急性上消化道出血护理第16页客观指标

5、血红蛋白血红蛋白不降低提醒出血量<500ml；血红蛋白<100g/L提醒出血量500～1000ml;血红蛋白<70g/L提醒出血量1000～1500ml急性上消化道出血护理第17页客观指标

6、尿量尿量是反应肾血流灌注情况主要指标之一。尿量<25ml/h，提醒血容量不足。急性上消化道出血护理第18页客观指标

7、中心静脉压急性上消化道出血护理第19页怎样补液？急性上消化道出血护理第20页补液标准先盐后糖先晶后胶先快后慢见尿补钾及时、快速、足量

补液量=1/2累计损失量

+当日额外损失量

+每日正常需要量

（约ml）急性上消化道出血护理第21页补液实施1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道，2、合理补液：依据心、肺功效、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。急性上消化道出血护理第22页补液实施补充血容量10～30分钟内输注平衡盐溶液500～ml红细胞压积在30%以上，继续快速输注，达预计失血量3倍，而后必须输注胶体溶液急性上消化道出血护理第23页补液实施20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液20%～40%失血量：快速输注晶体液、胶体液，然后输注红细胞制剂40%以上失血量：快速输注晶体液、胶体液和红细胞制剂，适当选取浓缩血小板或冷沉淀急性上消化道出血护理第24页补液实施输血指针：血红蛋白、失血量血红蛋白>100g/L可无须输血；血红蛋白70～100g/L可依据患者代偿能力、普通情况和其它器官功效决定是否输血；血红蛋白<70g/L可输注浓缩红细胞。急性上消化道出血护理第25页补液实施一次出血量＜500ml时，机体可自我代偿，无须输血；失血量在500ml～800ml时，需要马上输血，普通首选晶体溶液、胶体溶液或少许血浆增量剂输注；失血量＞1000ml时，应及时补充全血或血液成份。值得注意是，血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克主要方案。血容量补足之后，输血目标是提升血液携氧能力，此时应首选红细胞制品。急性上消化道出血护理第26页补液实施

输血时限

1、全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输注，一袋血必须在4小时内输注完成。2、血小板在收到后尽快输注，1U单采血小板要在20分钟内输完。3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注（患者耐受情况下），普通200ml血浆在20分钟内输完，1U冷沉淀在10分钟内输完。急性上消化道出血护理第27页补液实施输血注意事项（1）在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血前，一定要由两名护士依据需查正确项目再次进行查对，防止差错事故发生。（2）输血前后及两袋血之间需要滴注少许生理盐水，以防发生不良反应。（3）血液内不可随意加入其它药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。（