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文档简介

PDCA循环在空气栓塞中应急处理不良事件PDCA专题知识专家讲座第1页案列某医院护士在为一病人加液，未交待输液过程注意事项，病人输液过程中专注手机未留心自己液体输入进度，病房护士没有及时巡视病房，造成输液管有空气，护士在为病人排空气时未按正规操作进行，使少许空气进入血管引发病人过分担心，出现心慌气紧现象。不良事件PDCA专题知识专家讲座第2页一、计划阶段（plan)1、宗旨

及时为输液病人更换液体，正确排尽空气。2、目标

防止因为输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝、输液时无人在旁看管等原因造成空气栓塞。3、程序

a、排空气时应排尽。

b、通知病人在液体即将输完时及时按床旁呼叫铃。

c、经常巡视病房。不良事件PDCA专题知识专家讲座第3页二、实施阶段（DO）1、排空气时应排尽

为患者输液时应严格执行“三查七对”护理标准及无菌技术，输液时一次性排尽输液管内空气，在两瓶液体间隔期间若未及时更换造成输液管内进入空气，应按照标准排空气法排尽空气并向患者解释。不良事件PDCA专题知识专家讲座第4页2、经常巡视病房患者输液过程中应经常巡视病房，观察液体是否澄清、有没有杂质、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、有没有输液反应、针头有没有脱出、移位、有没有液体外渗、有没有局部红肿及红线、有没有输液不适感、有何生活需求等。不良事件PDCA专题知识专家讲座第5页3、通知病人在即将输完时及时按床旁呼叫铃输液室应提醒病人在液体快输完或有何不适及需要时，应使用床头呼叫铃呼叫护士，并通知其正确使用方法。不良事件PDCA专题知识专家讲座第6页三、检验阶段（cheek）1、护士巡视力度不够，尤其是家眷没有在一旁守护病人应加强巡视。2、输液时未与病人沟通或沟通不妥。3、排空气时未按照标准排空气法执行，造成空气未排尽。不良事件PDCA专题知识专家讲座第7页四、处理阶段（Action）1、对上报护理不良事件采取每个月总结、分析、评定，加强管理系统保密性，每季度隐去科室、汇报人姓名，选取代表性案例，利用护理不良反应管理系统流程逐项对摄影对护理规章制度，作出案例分析，查找案例发生根本原因，同时提出改进提议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同时作

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