如何看痰培养血培养专家讲座

传染病学PBL第二幕如何看痰培养血培养专家讲座第1页痰培养PPD血培养如何看痰培养血培养专家讲座第2页病原学检验汇报解释有没有阳性检测结果感染，定植，污染？耐药药品&可供选取治疗药品如何看痰培养血培养专家讲座第3页有意义结果：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本少许生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3d内屡次培养到相同细菌；④涂片革兰染色镜检发觉经典肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类厌养菌，即使培养阴性，也有主要参考意义。

如何看痰培养血培养专家讲座第4页无意义结果：①痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等)；

②痰培养为各种病原菌少许(<+++)生长；③不符合上述可确诊或有意义检测结果中任何一项;④对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌。如何看痰培养血培养专家讲座第5页上呼吸道正常菌群部位常见菌种口腔链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌、类白喉杆菌等鼻咽腔甲型链球菌、奈瑟菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等较之上呼吸道,下呼吸道则在机体免疫功效作用下自始至终保持基本无菌状态。如何看痰培养血培养专家讲座第6页抗生素敏感试验当药敏汇报为敏感（S），表示用常规剂量治疗取得临床疗效；药敏汇报是中介度（I），表示加大剂量或药品浓缩可有疗效；

药敏汇报耐药（R），表示该药无疗效。如何看痰培养血培养专家讲座第7页抗生素敏感试验药敏结果≠临床疗效：敏感——有效耐药——无效敏感——无效（假敏感）耐药——有效（假耐药）临床医师正确评价药敏试验结果同时，必须参考病人机体情况、临床治疗效果以及药动学、药品毒副作用和药品价格以及当地域本医院等细菌耐药监测数据合理选取药品。如何看痰培养血培养专家讲座第8页是感染还是定植？---1.痰涂片对于痰培养分离到细菌是否为可能感染菌，最简单和最直接证据就是痰涂片，首先感染菌会造成白细胞大量增加，其次因为感染早期（细菌/真菌）开启非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要免疫细胞，吞噬和包裹现象是反应细菌与机体免疫系统相关性最主要信号，观察这一现象有利于区分是感染还是定植。如何看痰培养血培养专家讲座第9页是感染还是定植？---2.结合临床综合判断结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰中可分离到三大类呼吸道感染病原菌：1.公认病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌

2.逐步被认识CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌

3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等如何看痰培养血培养专家讲座第10页是感染还是定植？---2.结合临床综合判断

普通痰中分离出90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：①患者血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片见到细菌,培养大量生长。如何看痰培养血培养专家讲座第11页是感染还是定植？---3.最终一招诊疗性治疗针对性抗菌药品之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数降低则为病原菌；

仅有数量降低而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。如何看痰培养血培养专家讲座第12页培养阳性细菌

都需要用抗菌药品治疗吗？不是

培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），定植（痰培养）。任何结果必须结合临床情况进行评价（很主要）感染部位清创、引流、换药比使用抗菌药品愈加主要改进患者全身情况：器官功效支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。

如何看痰培养血培养专家讲座第13页选择药敏汇报敏感药品

为何临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；普通来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效可能不是真正致病菌（污染或定植菌）细菌本身原因（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学原因

细菌MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药品中有些药品单独使用无效，但能够与其它药品联适用药

药品剂型及生物利用度（纯品、商品）引流不畅如何看痰培养血培养专家讲座第14页PPD试验如何看痰培养血培养专家讲座第15页PPD临床意义A、阳性反应意义：（1）普通阳性和中度阳性临床意义：①结核现症患者，但不能作为确诊依据；②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病；③卡介苗接种所致变态反应；④3岁以内示接种卡介苗者提醒体内存在结核灶；⑤非结核分枝杆菌交叉反应（但均径普通在10mm以下）。表示已受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不一定患病。

我国城市成年居民结核感染率在70％以上，故用5IU结素行检验，其普通阳性结果意义不大。但加用高稀释度(1IU)作皮试呈强阳性者，常提醒体内有活动性结核灶。（2）强阳性反应意义：①结核病患者；②感染未发病者；③儿童可得到诊疗。如何看痰培养血培养专家讲座第16页PPD临床意义B、阴性反应意义：

（1）未受结核菌感染，普通测定有没有结核菌感染多用5IUPPD测定。

（2）已受结核菌感染：①变态反应前期，普通受结核菌感染后需经4-8周才能建立免疫反应，在这之前时期称变态反应前期，这时结素试验反应可为阴性，在建立免疫反应后，重复结素试验可呈阳性反应；②免疫系统受干扰，如急性传染病、发烧、机体应激、免疫抑制剂应用等；③免疫功效低下：重症结核病（粟粒性，结核性脑膜炎）、无反应性结核病、慢性消耗性疾病（如糖尿病、慢性肾炎）、肿瘤、结节病、艾滋病、结缔组织病、高龄等；④质量问题或注射技术不妥以及判断错误。如何看痰培养血培养专家讲座第17页PPD临床意义C、再感染判断：

已接种卡介苗儿童判断其是否受到自然感染（即再感染），能够前后两次结素反应大小对比加以确定（即净增值：用第二次结素反应值减去第一次结素反应值所得之差）。在美国认为35岁以下，两年内净增值达10mm；大于35岁净增值达15mm以上者即为再感染（新近感染）。如何看痰培养血培养专家讲座第18页本病例：支持：不支持：病史结核病史症状下午或晚间发烧体温39~40℃咳嗽白粘痰治疗情况美罗培南、抗CMV治疗无效辅检结核抗体阳性接种过卡介苗者非活动性IgG可阳性结缔组织病可能PPD阴性痰抗酸染色阴性，痰培养不动杆菌胸部CT示左下肺感染如何看痰培养血培养专家讲座第19页血培养如何看痰培养血培养专家讲座第20页内容判别菌血症患者血培养阳性影响原因识别致病菌与污染菌如何看痰培养血培养专家讲座第21页菌血症预测指标主要标准：感染性心内膜炎（3分）体温大于39.4（3分）留置血管内导管（2分）次要标准：体温38.3-39.3年纪大于65岁寒战呕吐低血压（收缩压小于90mmHg）WBC大于18杆状核大于5％血小板小于150肌酐大于2.0mg/dL如何看痰培养血培养专家讲座第22页判别菌血症患者 发烧是主要临床指标：

BT≥38.5℃；

低体温，白细胞增加，低血压，意识障碍警觉体温正常菌血症判别引发体温升高其它疾病内科危重患者更为复杂如何看痰培养血培养专家讲座第23页血培养阳性率影响原因血液屏障：细菌数量少间歇性菌血症血液成份中杀菌机制临床和试验室原因采血量抗生素使用血培养数目血培养时机培养时间培养环境培养基如何看痰培养血培养专家讲座第24页抗生素治疗前血培养临床意义应用抗生素治疗前进行血培养分离到致病菌可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内，连续进行血培养结果，能够依据应用抗生素前血培养结果预测极少分离到新致病菌医生能够等候应用抗生素前血培养结果汇报后，再进行新血培养如何看痰培养血培养专家讲座第25页应用抗生素后血培养应该在抗生素到达谷浓度时留取血培养：未经过深入研究缺乏临床实用性如何看痰培养血培养专家讲座第26页血培养：皮肤消毒降低污染没有明确证据提醒应使用何种消毒剂能降低假阳性结果使用皮肤消毒包装及含有乙醇消毒剂可能有帮助如何看痰培养血培养专家讲座第27页采集血培养方法皮肤消毒后经过静脉穿刺留取动脉血vs静脉血

对于多数病原菌没有差异

动脉血对播散性真菌感染检出率稍高如何看痰培养血培养专家讲座第28页采集血培养方法：血培养次数第二套或第三套血培养能够：增加致病菌检出率有利于识别污染如何看痰培养血培养专家讲座第29页血培养次数首次血培养致病菌阳性污染菌阳性二次血培养连续菌血症间歇菌血症阳性率＜5％阳性率＞95％阳性率＞85％后续血培养阳性率＜1％如何看痰培养血培养专家讲座第30页血培养次数多数情况下，24H内无需留取超出2－3套血培养

从2－3个不一样部位留取血标本应该留取1次以上血培养有利于判别真正菌血症和细菌污染血培养之间时间间隔并不明确同时、间隔2小时、间隔24小时采血并无差异如何看痰培养血培养专家讲座第31页厌氧菌培养：临床意义多数患者无需进行厌氧培养以下患者应进行厌氧培养：临床怀疑严格厌氧菌造成菌血症严重免疫功效抑制临床评定未能发觉菌血症起源如何看痰培养血培养专家讲座第32页血行性感染常见致病菌细菌明确感染％细菌污染％不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌10000如何看痰培养血培养专家讲座第33页怎样判别真正致病菌和污染菌常见致病菌（﹥95％）金黄色葡萄球菌大肠杆菌肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌白色念珠菌常见污染菌（﹤5％）棒状杆菌属芽孢杆菌属痤疮丙酸杆菌如何看痰培养血培养专家讲座第34页判别困难分离株

真正菌血症百分比（％）草绿色链球菌38%肠球菌78%凝固酶阴性葡萄球菌15%如何看痰培养血培养专家讲座第35页各种细菌培养阳性血行性感染通常为单一致病菌

血培养分离出各种细菌可能为污染菌6－21％菌血症为各种细菌引发

尤其在高危患者不能仅仅依据血培养分离各种细菌判定为污染菌如何看痰培养血培养专家讲座