胸痛的诊疗思路和处置流程

胸痛诊疗思绪及处理流程

胸痛的诊疗思路和处置流程第1页一、胸痛临床表现（一）基本表现1.患者胸部（从颌部到上腹部）一个疼痛或不适感。

2.胸痛部位、性质、严重程度、连续时间和诱因，疾病不一样和患者个体差异而临床表现不一样，如：（1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。（2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到猛烈绞榨样疼痛不一样胸痛的诊疗思路和处置流程第2页（二）可能伴随症状1.心慌、心悸2.呼吸困难和紫绀3.晕厥4.大汗5.恶心、呕吐胸痛的诊疗思路和处置流程第3页（三）危及生命胸痛临床特点病因胸痛特点诱发或缓解原因危险原因伴随症状心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，连续3~15min运动、严寒、情绪改变、餐后诱发；休息、使用硝酸甘油后缓解男性>35岁，女性>45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗急性心肌梗死胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，连续>15min休息、使用硝酸甘油后不能缓解男性>35岁，女性>45岁，绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟烦躁、恐惧、气短、发烧，心律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间猛烈疼痛，撕裂样，或刀割样，连续性——高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，连续性呼吸时加剧癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长久卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，连续性呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史气短，唇发绀食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，连续性颈部弯曲时疼痛加剧猛烈呕吐、食管机械操作后恶心、猛烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难胸痛的诊疗思路和处置流程第4页危及生命胸痛病因学诊疗是临床工作重点1.不稳定心绞痛2.急性心肌梗塞3.主动脉夹层4.肺栓塞5.张力性气胸胸痛的诊疗思路和处置流程第5页（四）体格检验关键点1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（判别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。2.普通情况：确定患者普通情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有没有束带状疱疹。4.颈部：气管是否居中。5.胸部：有没有触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有没有干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7.腹部：检验有没有触痛，有没有肿块，肠鸣音怎样。8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。胸痛的诊疗思路和处置流程第6页（五）问诊关键点1.病史问询对胸痛评价含有主要意义（明确诊疗和缩小考虑范围）2.胸痛特点（1）发病缓急（2）疼痛性质和部位（3）放射痛特点（4）连续时间和病程（5）诱发原因和缓解原因（6）与体位和呼吸关系（7）危险原因（8）既往史和伴随症状胸痛的诊疗思路和处置流程第7页3.患者年纪、性别、职业和个人生活习惯4.心脏和肺部疾病史5.高血压病史6.用药史和药品过敏史7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史8.类似本病史和家族史胸痛的诊疗思路和处置流程第8页二、病因和主要病理生理改变（一）病因1.潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死（3）主动脉夹层（4）肺栓塞（5）张力性气胸（6）食管破裂胸痛的诊疗思路和处置流程第9页2.心源性（1）心绞痛（包含稳定、不稳定及变异型心绞痛）（2）急性心肌梗死（3）心包炎（4）二尖瓣脱垂（5）主动脉瓣狭窄（6）主动脉夹层胸痛的诊疗思路和处置流程第10页2.非心源性（1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等（3）其它：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等（4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。胸痛的诊疗思路和处置流程第11页（二）病理生理从胸到上腹部段内脏神经传入纤维相对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可造成内脏疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位疼痛。胸痛的诊疗思路和处置流程第12页三、紧急处理（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护3.全部胸痛患者按潜在致命性疾病对待胸痛的诊疗思路和处置流程第13页（二）辅助检验1.基本检验（1）血常规、凝血功效、D二聚体（2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有利于急性心肌梗死早期诊疗）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶胸痛的诊疗思路和处置流程第14页急性心肌缺血损伤标志物标志物医学决定水平胸痛后升高时间(h)达峰时间(h)恢复时间(h)增高倍数CK（肌酸激酶）>2003-810-3672-965-25CK-MB（肌酸激酶同工酶）>253-89-3048-725-20LDH（乳酸脱氢酶）>2408-1824-726-10d3-5AST（谷草转氨酶）>458-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌钙蛋白）>0.55-814-481-10d20-50胸痛的诊疗思路和处置流程第15页心肌损伤标志物结果判别CTnI被认为当前用于急性冠状动脉综合征诊疗最特异生物标志物，出现早，最早可在症状发作后2小时出现，含有较宽诊疗窗：4-10天。在诊疗窗中增高幅度比CK–MB高5-10倍。还含有判断预后价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其它检验阴性，只要CTn增高，应视为含有危险性。CK-MB活性升高是诊疗心肌梗塞一个敏感而特异指标，但单一依靠其结果无法诊疗心梗，还必须依据其它一些临床和试验室参数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准：1.CK-MB有效判断是>16U/L。2.CK-MB/CK比值在4-25%之间。3.梗塞后大约18小时CK-MB活性到达高峰后又下降。这是心梗特征。而CK改变相对比较稳定，没有起伏特征。胸痛的诊疗思路和处置流程第16页（3）心电图：有利于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊疗，如胸痛连续存在而第1次心电图无诊疗价值，30分钟或1小时后复查1次（4）胸片：检验有没有肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象胸痛的诊疗思路和处置流程第17页2.备选检验（1）怀疑主动脉夹层，胸部CT及CT增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺疾病不适用，可行CT肺动脉造影检验（3）心脏彩超：有利于发觉室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性造影剂X线检验怀疑食管破裂胸痛的诊疗思路和处置流程第18页胸痛的诊疗思路和处置流程第19页四、治疗（一）基本治疗1.建立静脉通道2.充分给氧3.心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定胸痛患者胸痛的诊疗思路和处置流程第20页（二）支持治疗1.控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷（1）美托洛尔、心得安（2）硝酸甘油、硝普钠胸痛的诊疗思路和处置流程第