周围神经损伤的诊断与治疗

关于周围神经损伤的诊断与治疗周围神经的结构细胞体——轴突终末器官脊髓前角细胞——运动轴突肌肉脊髓背根——感觉轴突感觉小体神经节细胞第2页,共42页，2024年2月25日，星期天第3页,共42页，2024年2月25日，星期天第4页,共42页，2024年2月25日，星期天第5页,共42页，2024年2月25日，星期天周围神经的解剖生理学31对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）解剖生理第6页,共42页，2024年2月25日，星期天颈丛的组成：C1—4第7页,共42页，2024年2月25日，星期天臂丛的组成：C5—8、T1第8页,共42页，2024年2月25日，星期天腰丛的组成：L1-3,L4部分第9页,共42页，2024年2月25日，星期天骶丛的组成：L4、5，S1-3第10页,共42页，2024年2月25日，星期天周围神经显微解剖若干轴突神经束神经干有髓鞘（雪旺氏细胞形成）轴突无髓鞘解剖生理束膜外膜第11页,共42页，2024年2月25日，星期天周围神经损伤后的变性与再生变性：神经损伤后，损伤的远端出现髓鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝、微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过程，一般在神经伤后8周左右完成。再生：伤后7～10天开始向远端生长。一般生长速度为1mm/天。解剖生理第12页,共42页，2024年2月25日，星期天根据伤因分为：

1.锐器伤——刀、玻璃

2.火器伤——军用枪、猎枪、自制枪

3.牵拉伤——交通事故、医源性

4.压迫伤——姿势、止血带、特殊解剖部位

5.化学伤——药物注射

周围神经损伤的原因及分类伤因分类第13页,共42页，2024年2月25日，星期天

根据解剖结构分为：

神经断裂——神经干连续性中断

轴突断裂——神经干连续性存在

神经失用——多为一过性，可自身恢复

神经刺激——多数为不完全损伤后出现

的临床症状伤因分类第14页,共42页，2024年2月25日，星期天

周围神经损伤的诊断方案伤因、伤部

临床检查

电生理检查伤肢姿势运动、感觉Tinel’stestVelocity、AmpSEP、EMG、检查诊断第15页,共42页，2024年2月25日，星期天肌力检查（五级六分法）0级：肌肉无收缩1级：可见肌肉收缩2级：不能对抗地心引力下活动关节3级：对抗地心引力下活动关节4级：能够对抗部分外力活动关节5级：肌力正常检查诊断第16页,共42页，2024年2月25日，星期天感觉检查（五级六分法）0级：完全无感觉1级：有深痛觉2级：有痛觉及部分触觉3级：痛觉和触觉完全4级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5级：感觉完全正常检查诊断第17页,共42页，2024年2月25日，星期天

周围神经损伤的处理

非手术治疗防止瘫痪肌肉过度伸展保持关节动度物理治疗肌肉的功能锻炼手术治疗神经松解术神经吻合术神经移植术神经转位术肌肉转移术临床治疗第18页,共42页，2024年2月25日，星期天手术效果欠佳原因先决因素1.损伤严重、性质复杂。2.年龄大。3.错过手术时机。4.<6个月效果好。5.全身疾病。

临床治疗第19页,共42页，2024年2月25日，星期天手术条件技术水平↓2.缝合材料3.体位、照明4.伤口复杂，位置深。5.神经手术操作不当，临床治疗第20页,共42页，2024年2月25日，星期天神经手术应遵循原则：操作轻柔，锐性分离神经瘤切除应彻底选用适宜的缝线及缝合方式无张力下缝合修复后的神经床临床治疗第21页,共42页，2024年2月25日，星期天周围神经损伤的康复

一、康复评定周围神经干是由运动、感觉和自主性神经纤维组成的，损伤后将引起该支配区的运动、感觉和自主性神经功能障碍。周围神经损伤的康复首先是对于损伤状况的评定，正确了解周围神经损伤部位、程度以及某些自然状况。第22页,共42页，2024年2月25日，星期天

(一)特殊畸形观察周围神经完全损伤时，所支配的肌肉主动功能消失，肌张力消失并呈松弛状态，肌肉逐渐发生萎缩。与麻痹肌肉相对的正常肌肉的牵拉作用，使肢体呈现特有畸形。桡神经损伤：垂腕和垂指畸形尺神经损伤：爪形指畸形第23页,共42页，2024年2月25日，星期天

(二)运动评定

1912年Lorett提出的六级评定标准：

0级：肌肉无任何收缩

1级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动

2级：产生关节运动，不能抵抗重力

3级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力

4级：对抗部分阻力，但肌力较正常差

5级：正常肌力第24页,共42页，2024年2月25日，星期天

(三)感觉评定周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。第25页,共42页，2024年2月25日，星期天1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失S1：深部痛觉存在S2：有一定的表浅痛觉和触觉S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏S4：浅痛触觉存在S5：除S3外，有两点辨别觉(7~11mm)S6：感觉正常，两点辨别觉≤6mm，实体觉存在第26页,共42页，2024年2月25日，星期天感觉检查包括：浅感觉：痛、温、触深感觉：关节位置、震动、压痛复合觉：数字识别、两点辨别、实体主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错第27页,共42页，2024年2月25日，星期天

(四)自主性神经功能评定血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。第28页,共42页，2024年2月25日，星期天

(五)神经干叩击试验(Tinel征)：神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。

(六)周围神经电生理学评定第29页,共42页，2024年2月25日，星期天

三、康复治疗

(一)保持肢体的功能位发生严重肢体麻痹后应立即选择适宜的固定方法急性期选用石膏、外固定架或牵引固定，将麻痹的肢体固定于特殊需要的肢体位置急性期后改换为肢体功能位，支具或夹板固定在可能引起畸形的期间应坚持使用施行关节固定术或其他手术使肢体固定于功能位第30页,共42页，2024年2月25日，星期天(二)被动运动麻痹后即应开始被动活动肿胀、疼痛以及外伤急性症状和炎症反应明显时，在不影响外科治疗效果的基础上，应尽早从轻运动量开始被动运动。早期进行被动活动，即使肌力恢复也会因挛缩而留有功能障碍被动运动逐渐向主动运动过渡第31页,共42页，2024年2月25日，星期天(三)温热疗法多数患者伴有感觉障碍红外线治疗和温水浴较合适

(四)低频电疗低频电疗属于被动运动在恢复主动活动之前都应该做第32页,共42页，2024年2月25日，星期天(五)增强肌力训练

增强最大肌力时用静态肌肉收缩的等长运动增强肌肉持久力用动态肌肉收缩的等张运动

1．等长运动全力或接近全力使肌肉收缩，持续10秒，间歇10秒，10个/次，10次/组，休息3分钟，5~10组/日。简单有效的肌力增强法特别适用于骨折、关节炎、疼痛等关节不能活动的情况下做肌力增强训练。第33页,共42页，2024年2月25日，星期天2．等张运动

(1)向心性等张运动最大肌力1/2以上的抗阻训练即可增强肌力

2/3以上的阻力效果最好

1/2以下的阻力增加运动次数，可增强持久力

(2)离心性等张运动使收缩中的肌肉延长在肌力减弱期间徒手进行增强持久力第34页,共42页，2024年2月25日，星期天3．肌肉功能的再训练急性期肌力在0~2级时进行肌肉功能再训练与被动运动方法相似强调传到中枢里的肌肉运动的感觉第35页,共42页，2024年2月25日，星期天4．辅助的主动运动肌力2级时，应开始辅助下主动活动

(1)徒手辅助主动运动

(2)用悬吊协助的主动运动

(3)滑面上辅助主动运动

(4)用滑车、重锤协助的主动运动

(5)利用浮力辅助的主动运动(水中运动疗法)第36页,共42页，2024年2月25日，星期天5．主动运动肌力3级时应开始做抗自身重力的主动运动

6．抗阻力主动运动肌力4级或5级时，可利用徒手、滑车和重锤、弹簧、重物、摩擦力、浮力及流体阻力等进行做炼。第37页,共42页，2024年2月25日，星期天(六)日常生活活动训练比复合性基本动作稍晚或同时开始下肢用支具、手杖、拐杖、轮椅上胶用夹板、自助具等防止畸形及早开始，充分补偿其失去的功能鼓励使用代偿运动第38页,共42页，2024年2月25日，星期天(七)按摩目的不在防止萎缩，主要是改善血液循环长时间按摩有加重肌肉萎缩的危险按摩对弛缓性麻痹多有不利为改善血液循环可用温热疗法第39页,共42页，2024年2月25日，星期天(八)作业治疗根据恢复程度逐渐增加患侧肢体的操作被动运动→自己活动患侧肢体→被动运动和辅助下自主运动→完全自主运动→抗阻力运动在运动神经细胞修复的过程中，适当