中国痴呆诊疗指南解读

关于中国痴呆诊疗指南解读痴呆(Dementia)

是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征概念

认知损害包括:

记忆\语言\视空间功能不同程度受损

概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低在病程某一阶段常伴精神，行为和人格异常智能损害足以干扰病人日常生活或社会职业功能第2页,共64页，2024年2月25日，星期天一种综合征：由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。后天的智能持续障碍：而非先天性精神发育迟滞;强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性);强调意识清楚；痴呆定义的解读第3页,共64页，2024年2月25日，星期天

痴呆发病率&患病率随年龄增长国外调查:痴呆患病率(60岁以上人群)1%~4%

平均每5年翻一番；85岁以上达40%以上流行病学

我国(65岁以上人群)痴呆患病率7.8%

老年化社会来临,痴呆患病率将上升第4页,共64页，2024年2月25日，星期天变性病

阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)额颞叶痴呆(FTD)帕金森病（PD）正常压力脑积水NPH多系统萎缩（MSA）

可治性病因营养缺乏：叶酸，维生素B12缺乏

甲状腺功能低下非变性病:

血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病

痴呆的常见原因第5页,共64页，2024年2月25日，星期天诊断思路是否痴呆？判断痴呆的程度分析痴呆的原因第6页,共64页，2024年2月25日，星期天认知功能障碍和痴呆的诊断步骤第7页,共64页，2024年2月25日，星期天痴呆综合征三大原因阿尔茨海默病(AD)路易体痴呆(LBD)血管性痴呆

第8页,共64页，2024年2月25日，星期天阿尔茨海默病

(Alzheimerdisease,AD)

病因不明的神经系统变性病痴呆最常见的病因

Alzheimer(1907)首先描述概念1阿尔茨海默病

第9页,共64页，2024年2月25日，星期天概念

患病率随年龄增高而增高

65岁以上约5%,85岁以上20%

患病率性别差异不显著男性与女性经年龄校正的患病率相等AD的人口学特征AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史第10页,共64页，2024年2月25日，星期天AD病因迄今不明,可能与遗传&环境因素有关:

病因&发病机制环境因素:文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用遗传因素:

FAD为常染色体显性遗传

21,14,19,1号染色体某些基因突变与AD有关

第11页,共64页，2024年2月25日，星期天b-淀粉样蛋白(Ab)沉积等ChAT\ACh减少等记忆\认知功能障碍\痴呆遗传因素环境因素海马新皮质病理改变生化改变症状病因&发病机制第12页,共64页，2024年2月25日，星期天淀粉样蛋白生成和沉积神经炎性斑块神经原纤维缠结兴奋毒性氧化作用细胞死亡胆碱能缺失AD的发病机制第13页,共64页，2024年2月25日，星期天病理AD大体病理特征:颞\顶&前额叶萎缩正常脑AD脑第14页,共64页，2024年2月25日，星期天AD的组织病理学特征病理

老年斑(SP)

神经原纤维缠结(NFTs)

神经元丢失伴胶质细胞增生神经元颗粒空泡变性血管淀粉样变第15页,共64页，2024年2月25日，星期天AD起病隐匿临床表现

核心症状:记忆减退

计算障碍时间&地点定向障碍:迷路语言&命名障碍社会能力下降,不能正常工作或家庭理财近记忆障碍\远记忆障碍第16页,共64页，2024年2月25日，星期天

晚期临床表现

癫痫发作锥体外系症状:肌强直&运动迟缓等尿便失禁

认知功能减退更明显精神症状突出&古怪行为社会功能异常明显第17页,共64页，2024年2月25日，星期天辅助检查ELISA检测:脑脊液tau蛋白升高和-b淀粉样蛋白降低CT&MRI:脑皮质萎缩明显(海马及内侧颞叶)基因检测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据

第18页,共64页，2024年2月25日，星期天MRI检查正常AD第19页,共64页，2024年2月25日，星期天MRI检查双侧颞叶、海马萎缩第20页,共64页，2024年2月25日，星期天Alzheimer病PET表现

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)辅助检查第21页,共64页，2024年2月25日，星期天A

示踪剂：PIB-PETADTgmiceSubjectswithPIB-PETshownwithAβdeposition第22页,共64页，2024年2月25日，星期天诊断&鉴别诊断1.诊断

临床诊断主要根据:

详细病史临床症状神经心理学量表检查神经影像学相关基因突变检测等诊断准确性:85%~90%第23页,共64页，2024年2月25日，星期天

常用的诊断标准:

国际疾病分类第十版(ICD-10)

美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册

(DSM-Ⅳ-R)

美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)1.诊断诊断&鉴别诊断第24页,共64页，2024年2月25日，星期天NINCDS-ADRDA标准

-2007年LancetNeurology一、很可能AD的标准核心诊断标准加上一个或多个支持性特征。1、核心诊断标准：出现早期严重的情景记忆损害，包括以下特征：（1）缓慢的进行性记忆减退超过6个月。（2）严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。（3）情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。第25页,共64页，2024年2月25日，星期天NINCDS-ADRDA标准2、支持性特征：（1）颞中回萎缩的表现：MRI见海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。（2）异常脑脊液生物标记：β淀粉样蛋白1-42浓度降低，tau蛋白浓度升高，或磷酸化tau蛋白升高，或三者组合。（3）PET功能影像的特异度：双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低，或匹兹堡复合物B（PIB）或18F-FDDNP证实有Aβ沉积。（4）直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。第26页,共64页，2024年2月25日，星期天NINCDS-ADRDA标准二、排除标准：

1、病史：（1）突然起病；（2）早期出现步态障碍、癫痫发作、行为改变。

2、临床特征（1）局灶性神经系统体征，如偏瘫、感觉丧失、视野缺损、共济失调；（2）锥体外系症状。

3、其他记忆及相关症状的疾病（1）非AD性痴呆；（2）严重抑郁；（3）脑血管病；（4）中毒和代谢异常；（5）与感染性或血管性相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。第27页,共64页，2024年2月25日，星期天NINCDS-ADRDA标准三、确诊AD的标准：①临床及组织病理学（尸检或活检）均符合AD标准，病理标准参照NIA-Reagan标准。②临床及遗传基因学证据（APP、PSEN1、PSEN2被证实是早发AD的致病基因）均符合AD标准。第28页,共64页，2024年2月25日，星期天神经心理量表筛选量表：简易精神量表(MMSE),蒙特利尔量表(MoCA)综合评估量表(韦氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病评估量表等)、临床总体印象评估量表(CIBIC-plus)特定的认知功能检查(记忆、执行功能等)ADAS-Cog、精神行为量表(神经精神问卷、Hamilton抑郁量表等)第29页,共64页，2024年2月25日，星期天推荐快速筛查量表组合简易精神状态检查量表(MMSE)…综合认知功能画钟试验…执行功能和视空间功能日常生活量表(ADL)…日常生活能力临床痴呆评定量表(CDR）…临床试验中的功能结局评估第30页,共64页，2024年2月25日，星期天简易精神量表(MMSE)项目：时间定向地点定向即刻记忆注意力&计算延迟记忆阅读理解语言视空间第31页,共64页，2024年2月25日，星期天简易精神状态量表(MMSE)间隔3-5分钟后再问第32页,共64页，2024年2月25日，星期天l判定痴呆1:-文盲£19分-小学£22分-初中及以上£26分l判定程度2:-轻度:21-26分-中度:10-20分-重度:<10分结果判定第33页,共64页，2024年2月25日，星期天MMSE评定注意事项要向被测试者直接询问;注意不要让其它人干扰检查;老人容易灰心或放弃，应注意鼓励;一次检查需5-10分钟。第34页,共64页，2024年2月25日，星期天画钟试验(CDT)CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。CDT的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：(1)画出闭锁的圆，1分；(2)将数字安放在正确的位置，1分；(3)表盘上包括全部12个正确的数字，1分；(4)将指针安放在正确的位置，1分。

4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；0—2分则表明认知水平明显下降。第35页,共64页，2024年2月25日，星期天临床痴呆评定量表（CDR）该量表评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。第36页,共64页，2024年2月25日，星期天日常生活能力量表第37页,共64页，2024年2月25日，星期天高同型亮氨酸血症糖尿病高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动MCI/早期AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆脑功能储备高血压治疗第38页,共64页，2024年2月25日，星期天1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂

副作用:

中枢症状:头晕胃肠道症状:恶心\呕吐&腹泻等

AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损

AChE抑制剂可轻微改善认知功能治疗美国AAN指南一线药物第39页,共64页，2024年2月25日，星期天

多奈哌齐(安理申):5~10mg,1次/日，起始量2.5~5mg睡前口服，若影响睡眠可改为早上、饭后服用可以据情况灵活调整加量时间卡巴拉汀(艾斯能):1.5~6mg,2次/日加兰他敏:4~12mg,2次/日石杉碱甲1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗唯一全程治疗AD药物第40页,共64页，2024年2月25日，星期天

改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效银杏，都可喜谷氨酸受体拮抗剂：美金刚10~20mg，2次/日，滴定式渐加量抗氧化剂：司林吉兰，维生素E钙离子拮抗剂：尼莫地平30mg，tid脑代谢赋活剂：尼麦角林，吡拉西坦，茴拉西坦2.神经保护性治疗治疗第41页,共64页，2024年2月25日，星期天

尽量维持生活能力、积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练3.社会\康复&智能训练

减少外出,以防迷路和走失治疗第42页,共64页，2024年2月25日，星期天2血管性痴呆

血管性痴呆(vasculardementia,VaD)

各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征

我国VaD所占比例较高,患病率仅次于AD第43页,共64页，2024年2月25日，星期天病因&发病机制

血管病变:脑动脉粥样硬化\糖尿病\高血压

\卒中史可提示1.病因

神经变性:部分病人可能合并神经变性

低文化程度

高龄第44页,共64页，2024年2月25日，星期天

梗死脑组织过大关键部位梗死:额叶\颞叶&边缘皮质下小动脉性多发腔隙梗死(SVD)病因&发病机制2.发病机制SVD是VaD中最常见类型,占40%+第45页,共64页，2024年2月25日，星期天病理

脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性\局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死:丘脑\边缘脑&额叶等脑白质疏松脑萎缩&侧脑室扩大

脑血管病变是VaD的基础出血性或缺血性,缺血性多见第46页,共64页，2024年2月25日，星期天有卒中史临床表现智能衰退达到痴呆程度(病史&MMSE测查)与AD相比,VaD执行功能损害较重时间&地点定向\事件或语义记忆损害较轻可表现表情淡漠\少语\焦虑\抑郁&欣快等合并皮质&皮质下损害表现波动性病程或阶梯式恶化第47页,共64页，2024年2月25日，星期天神经影像学支持VaD的证据:多发性梗死单一大面积脑血管病关键部位脑血管病皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis)临床表现第48页,共64页，2024年2月25日，星期天AD与VaD表现的区别临床表现血管性痴呆阿尔茨海默病发病特点突然起病逐渐起病进展方式阶梯式，波动性渐进性加重执行功能障碍有无或轻情绪不稳无有尿频有无记忆损害常有，不一定是首发症状常有，一定是首发症状精神症状可能出现经常出现步态不稳早期即可出现直到病情严重时出现脑血管状况有心血管危险因素，有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史少见（在混合型痴呆中较普遍）神经系统症状有局灶性体征局灶性体征可缺如影像学多发性梗死灶，或单个战略性部位梗死，或分水岭区梗死无梗死灶，但可见大脑皮质萎缩，或海马或内侧颞叶萎缩第49页,共64页，2024年2月25日，星期天海金斯基缺血评分（HIS）项目评分项目评分突然起病2情感失控1阶梯式恶化1高血压病史1波动性病程2卒中病史2夜间谵妄1动脉粥样硬化证据1人格相对保留1局灶性神经症状2抑郁症状1局灶性神经体征2躯体主诉1

第50页,共64页，2024年2月25日，星期天改善认知功能：类同AD；控制血压:抗血小板制剂:改善脑血液循环:神经细胞保护:脑代谢赋活剂:康复&社会功能训练:参与社交,回归社会治疗第51页,共64页，2024年2月25日，星期天临床&病理表现介于PD与AD之间Okazaki(冈崎，1961)首先描述病理特征:神经细胞中发现路易小体,神经变性病临床特征:波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征3路易体痴呆（DLB）

第52页,共64页，2024年2月25日，星期天路易体痴呆定义幻觉（痴呆症状出现至少6个月以上，伴随一定时期的精神错乱,尤其是视觉的）经常摔倒自发的椎体外系体征，如强直或运动缓慢和运动减少对神经安定类药物敏感性增加进展较迅速 第53页,共64页，2024年2月25日，星期天临床表现

波动性认知障碍形象的视幻觉帕金森综合征路易体痴呆(DLB)的临床三大表现第54页,共64页，2024年2月25日，星期天诊断&鉴别诊断1.诊断DLB临床诊断必备条件:

进行性认知功能减退,影响社会&工作能力具有以下3项中2项:1.波动性认知障碍,注意力&警觉障碍波动最明显2.反复发作的视幻觉3.同时或之后发生帕金森综合征

第55页,共64页，2024年2月25日，星期天一、波动性的进行性的认知功能障碍 进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征，这种下降具有明显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则几周或几个月。第56页,共64页，2024年2月25日，星期天二、自发性的帕金森病样症状1.在DLB中，50%以上有帕金森病样症状，一般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为DLB；若早期出现椎体外系运动障碍症状，多巴胺类药物治疗有效，认知障碍晚期出现，宜诊断为帕金森病痴呆。2、DLB与原发性PD均对左旋多巴有效。3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见。第57页,共64页，2024年2月25日，星期天三、精神症状1、视幻觉最常见，这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严重。2、谵妄与抑郁 谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内容。DLB瞻望的发生率比AD