早期目标指导治疗

关于早期目标指导治疗EarlyGoalDirectedTherapy:

EGDT

早期目标指导治疗第2页,共88页，2024年2月25日，星期天循环支持中的问题用什么指标判断治疗有效？用什么指标判断治疗是否充分？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？第3页,共88页，2024年2月25日，星期天循环支持中的问题是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？

第4页,共88页，2024年2月25日，星期天常用指标传统指标——

新指标全身性指标——

局部性指标循环指标——

代谢指标床旁指标——

实验室指标高技术需求——

低技术需求第5页,共88页，2024年2月25日，星期天理想指标?简单、可靠、敏感、快捷为要求可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌第6页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗终点目标指导性治疗

（GDT）预设目标治疗措施量化调整及时监测出现休克限时完成第7页,共88页，2024年2月25日，星期天预设不同目标的GDT

以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗

第8页,共88页，2024年2月25日，星期天以超正常氧输送作为目标

超正常全身氧输送指数超正常全身氧消耗指数超正常心指数第9页,共88页，2024年2月25日，星期天以超正常氧输送作为目标Heyland等回顾发现

“以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”

第10页,共88页，2024年2月25日，星期天以超正常氧输送作为目标综合评价没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率“目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”第11页,共88页，2024年2月25日，星期天预设不同目标的GDT

以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗

第12页,共88页，2024年2月25日，星期天以其他PAC测量指标为目标正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差第13页,共88页，2024年2月25日，星期天以其他PAC测量指标为目标Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996

在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率

第14页,共88页，2024年2月25日，星期天以其他PAC测量指标为目标Sandham20031994例年龄>60、ASA危险分层III–IV级的手术患者，随机分组研究组术前放置PAC，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施

第15页,共88页，2024年2月25日，星期天以其他PAC测量指标为目标结果住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%）6个月和12个月存活率没有差异急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%）第16页,共88页，2024年2月25日，星期天以其他PAC测量指标为目标综合评价没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率第17页,共88页，2024年2月25日，星期天预设不同目标的GDT

以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗

第18页,共88页，2024年2月25日，星期天以全身性代谢指标作为目标传统指标＋血乳酸碱剩余第19页,共88页，2024年2月25日，星期天以全身性代谢指标作为目标Boyd等对高危险因素围手术期患者研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I>600，但是继续增加直到乳酸正常对照组54例采用常规治疗第20页,共88页，2024年2月25日，星期天以全身性代谢指标作为目标结果两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异氧输送值为两组分别为399和597

（P<0.001）研究组死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并发症发生率显著降低第21页,共88页，2024年2月25日，星期天以全身性代谢指标作为目标乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，很多其他因素可以混杂其中但大量研究认为乳酸及其衍生物作为预后指标的作用较氧相关指标为佳，重复测量乳酸观察变化可以对治疗提供更及时客观的指导.第22页,共88页，2024年2月25日，星期天以全身性代谢指标作为目标碱剩余也可以提示休克的严重程度和作为预后指标，但是其相关性似乎比乳酸差，且同样由于受到多种因素干扰

第23页,共88页，2024年2月25日，星期天以全身性代谢指标作为目标综合评价显示出较好结果，但研究数量少,规模小，干扰因素多第24页,共88页，2024年2月25日，星期天预设不同目标的GDT

以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗

第25页,共88页，2024年2月25日，星期天以局部组织灌注指标为目标

传统指标＋胃粘膜内pH

经皮氧分压和皮下氧分压第26页,共88页，2024年2月25日，星期天以局部组织灌注指标为目标采用这两处观察的假设前提是：重建了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足第27页,共88页，2024年2月25日，星期天以局部组织灌注指标为目标pHi可以发现掩盖在正常全身性指标下的隐匿性休克状态能够在入院12-24小时内迅速纠正pHi的患者死亡率低第28页,共88页，2024年2月25日，星期天以局部组织灌注指标为目标由于缺乏有力的干预手段，大多数以pHi为目标GDT研究没有得到阳性结果但作为预后指标和在全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值第29页,共88页，2024年2月25日，星期天以局部组织灌注指标为目标综合评价显示出较好结果，但研究数量少,规模小，干扰因素多第30页,共88页，2024年2月25日，星期天预设不同目标的GDT

以超正常氧输送作为目标以其他PAC测量指标为目标以全身性代谢指标作为目标以局部组织灌注指标为目标早期目标指导性治疗

第31页,共88页，2024年2月25日，星期天早期目标指导性治疗2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-1377第32页,共88页，2024年2月25日，星期天早期目标指导性治疗1997.3——2000.3共263例严重感染或感染性休克患者第33页,共88页，2024年2月25日，星期天入选标准满足2项SIRS标准在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后

收缩压仍≦90mmHg

或乳酸>4mmol/L第34页,共88页，2024年2月25日，星期天SIRS诊断标准：

（1）T＞38℃或＜36℃（2）P＞90次/分（3）R＞20次/分或PacO＜4.3kpa(32mmhg)（4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒细胞＞10%（除外化疗和白血病）有以上二项可以诊断第35页,共88页，2024年2月25日，星期天排除标准<18岁、怀孕急性脑血管事件急性冠脉综合征急性肺水肿哮喘持续状态心律失常（作为主要诊断）不能放中心静脉导管第36页,共88页，2024年2月25日，星期天排除标准活动性胃肠出血癫痫发作药物过量烧伤、创伤需要急诊手术肿瘤未治愈（化疗期间）免疫抑制(因器官移植或全身疾病)未复苏或上级命令限制protocol完成第37页,共88页，2024年2月25日，星期天目标

中心静脉压

8-12mmHg

平均动脉压

≧

65mmHg

尿量

≧

0.5ml/kg

ScvO2

≧70%

第38页,共88页，2024年2月25日，星期天对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗（在急诊室停留时间6.3±3.2小时）研究组在急诊室立即进入GDT程序，并至少持续6小时后住院（在急诊室停留时间8.0±2.1小时）P<0.001

第39页,共88页，2024年2月25日，星期天到达急诊至入选时间平均(h)

1.5±1.7VS1.3±1.5第40页,共88页，2024年2月25日，星期天第41页,共88页，2024年2月25日，星期天第42页,共88页，2024年2月25日，星期天ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377第43页,共88页，2024年2月25日，星期天在急诊室治疗后所有预设目标实现率：研究组为99.2%对照组为86.1%

第44页,共88页，2024年2月25日，星期天ScvO2>70%两组实现率

60.2%VS94.9%(P<0.001)第45页,共88页，2024年2月25日，星期天6小时内研究组的MAP、ScvO2和BE显著高于对照组心率、CVP、乳酸、pH值没有差异第46页,共88页，2024年2月25日，星期天第47页,共88页，2024年2月25日，星期天第48页,共88页，2024年2月25日，星期天第49页,共88页，2024年2月25日，星期天7-72小时EGDT组ScvO2、乳酸、碱剩余、pH显著好于对照组CVP相似第50页,共88页，2024年2月25日，星期天72小时后研究组的疾病严重程度低于对照组

13.0±6.3vs.15.9±6.4

住院死亡率研究组30.5%，对照组46.5%

第51页,共88页，2024年2月25日，星期天第52页,共88页，2024年2月25日，星期天在急诊室6小时内研究组输血量多输液量高于对照组40%应用正性肌力药多第53页,共88页，2024年2月25日，星期天但在72小时内总体输液量、应用正性肌力药比率两组相似即对照组在ICU内输液更多总输血量差102ml第54页,共88页，2024年2月25日，星期天第55页,共88页，2024年2月25日，星期天两组死亡原因比较对照组有更多死于突然心血管系统崩溃两组死于MOF的无差异第56页,共88页，2024年2月25日，星期天早期目标指导性治疗平均每7个severesepsisorsepticshock患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡第57页,共88页，2024年2月25日，星期天质疑的问题CVP不能很好的代表血管内容量SmvO2andScvO2与心输出量和组织氧合相关性不好应用红细胞增加SVO2是否恰当

﹡红细胞不增加氧利用

﹡陈旧红细胞可能导致组织缺氧第58页,共88页，2024年2月25日，星期天质疑的问题对照组死亡率(46.5%)过高近期两个大型研究28天死亡率为30.8%和38.7%，分别包含1690和2314患者，而评分与本研究接近第59页,共88页，2024年2月25日，星期天作者的回答ScvO2低你管不管?SmvO2orScvO2下降和乳酸上升，不管CI多高,提示氧供依赖，需要进一步复苏第60页,共88页，2024年2月25日，星期天作者的回答输血有问题吗?高危险因素老年患者并心血管疾病者，HCT>30%可改善死亡率.第61页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT组13.7%患者当CVP、MAP、HCT达标后,ScvO2仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗

作者的回答第62页,共88页，2024年2月25日，星期天中心循环不同血管内血氧饱和度正常值

26名健康志愿人员吸室内空气时测的数据第63页,共88页，2024年2月25日，星期天ScvO2的意义反映的本质是：

DO2&VO2关系第64页,共88页，2024年2月25日，星期天组织氧代谢

氧输送氧消耗

DO2VO2

SVO2第65页,共88页，2024年2月25日，星期天SVO2的临床应用其下降提示问题加重大量研究证明了在AMI、心脏、肺、血管、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、心源性休克中有诊断、预后、决策治疗作用第66页,共88页，2024年2月25日，星期天为什么用ScvO2约50%休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能准确反映SmvO2数值休克时ScvO2通常高于SmvO25-18%，高于内脏血管15%第67页,共88页，2024年2月25日，星期天为什么用ScvO2二者具有良好的同向变化ScvO2低更说明SmvO2低虽然绝对数字不同，较多研究证实两个指标具有同等的病理生理意义第68页,共88页，2024年2月25日，星期天为什么用ScvO2用ScvO2指标而不仅是生命体征能早期发现血流动力学异常的高危患者;可以目标指导性纠正血管调节紊乱、心肌抑制、低血容量;防止心血管意外;打断全身组织缺氧引起的炎症反应.第69页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT的目标及终点（原则）重建有效的tissueperfusioncellularmetabolism的正常化.第70页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT的目标及终点

（临床指标）SCVO2》70％Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377第71页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT的具体实施早期液体复苏（fluidresusciation）血管活性药物的应用(vasopressortherapy)纠正贫血强心药物的应用(inotropictherapy)第72页,共88页，2024年2月25日，星期天

EGDT操作流程第73页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程目标:

﹡中心静脉压（CVP）：8~12mmHg（机械通气或腹高压病人：12~15mmHg）

﹡平均动脉压（MAP）：65~90mmH

﹡上腔静脉血氧饱和度（SCvO2）：>=70%

﹡尿量（UO）：>=0.5ml/kg/h达标时间:入ICU确立休克诊断后6小时内第74页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程达标次序:

CVP——MAP——SCvO2——UO治疗措施的优先次序:

﹡调节容量；

﹡调整血管活性药物；

﹡输血；

﹡正性肌力药物；

﹡降温、镇静、肌松；第75页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压<80mmHg，可同时给予血管活性药物；不管任何时间，只要CVP下降就重新调整容量；如CVP高于标准，暂不予特殊处理。

MAP:

滴定CVP达标后，如MAP仍小于65

mmHg，多巴胺2~20ug/kg/min泵入；如血压仍不能维持或心率上升过快（HR>130），换去甲肾上腺素0.1~2ug/kg/min泵入。

第76页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。

第77页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程SvO2：如未达标，HCT〈30%，输血，尽快达到HCT>30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT>30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。第78页,共88页，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程

化验时间提示：置入上腔中心静脉导管后留静脉血SCvO2；CVP＋MAP达标后，查静脉血气SCvO2，追血常规结果；输血完成时，查静脉血气SCvO2＋血常规；多巴酚丁胺至10ug/kg/min和20ug/kg/min查静脉血气SCvO2监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争6小时内乳酸清除率达20％以上。第79页,共88页，2024年2月25日，星期天对EGDT的评价Good?Better?Why?Best?第80页,共88页，2024年2月25日，星期天成人严重感染与感染性休克血流动力学

监测与支持指南

中华医学会重症医学分会2006

推荐级别分级推荐级别满足条件A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持第81页,共88页，2024年2月25日，星期天

研究文献的分级及满足条件Ⅰ级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ级：非随机，同期对照研究Ⅳ级：非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ级：系列病例报道，非对照研究和专家意见

成人严重感染与感染性休克血流动力学

监测与支持指南

中华医学会重症医学分会2006第82页,共88页，2024年2月25日，星期天成人严重感染与感染性休克血流动力学

监测与支持指南

中华医学会重症医学分会2006

推荐意见12:对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。(B级)推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:中心静脉压8