无创机械通气临床的应用

关于无创机械通气临床的应用无创通气的应用状况---国内上海＞北京＞山东齐鲁医院呼吸科:无创通气＞有创通气

第2页,共70页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制第3页,共70页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)第4页,共70页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有第5页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg第6页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化第7页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸第8页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡第9页,共70页，2024年2月25日，星期天预计通气成功与脱机PCO2减低、PH升高在通气1－2小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下

PaCO290-120mmHgPH>7.20换插管或气道造瘘时间平均26小时最高323小时PaO2通气1小时改善不能预计通气治疗成功PSV<5-8cmH2O可换成鼻导管或面罩供氧第10页,共70页，2024年2月25日，星期天无创人工通气的优点

1.

减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机第11页,共70页，2024年2月25日，星期天NIPPV与有创正压通气的比较

NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无第12页,共70页，2024年2月25日，星期天无创人工通气的参考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）

呼吸频率＞24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.

气体交换的异常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2＜90%持续＞5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之间伴SatO2＜88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.

治疗2个月后再评价；如果依从性足够（＞4小时/天）和有效者继续使用。第13页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的禁忌症绝对禁忌症

相对禁忌症

心跳呼吸停止

气道分泌物多/排痰障碍

自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高

极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）

严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）

面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）

胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）

严重肥胖不合作

上气道阻塞第14页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的禁忌症---绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作第15页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的禁忌症---相对禁忌症气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合第16页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:

↓

选择适应症.禁忌症

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话

↓

摆好体位:半卧位

↓

佩戴面罩吸氧:先适应面罩第17页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的应用程序---连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-----面罩------接管-----常规接管-----机器 1.面罩侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气：条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！

第18页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气的应用程序---上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

↓

连接患者:尽量减少面罩漏气!

↓

疗效判定并调整参数

↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

第19页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---符号及意义1BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)

呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR

(RespiratoryRate)呼吸频率第20页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---符号及意义2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):第21页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---模式S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者第22页,共70页，2024年2月25日，星期天S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。第23页,共70页，2024年2月25日，星期天S模式：自动触发模式

在此模式下VPAPⅡST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制

第24页,共70页，2024年2月25日，星期天第25页,共70页，2024年2月25日，星期天T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。第26页,共70页，2024年2月25日，星期天S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。

第27页,共70页，2024年2月25日，星期天S/T模式：触发模式／时间模式

在此模式下，VPAPⅡST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。第28页,共70页，2024年2月25日，星期天设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP

第29页,共70页，2024年2月25日，星期天第30页,共70页，2024年2月25日，星期天CPAP特点和需设定的指标特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4----20cmH2O第31页,共70页，2024年2月25日，星期天CPAP模式

在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。第32页,共70页，2024年2月25日，星期天第33页,共70页，2024年2月25日，星期天RISETIME升压时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功第34页,共70页，2024年2月25日，星期天呼吸频率的测定如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调第35页,共70页，2024年2月25日，星期天人机同步是有效治疗的关键它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响，瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的人机同步第36页,共70页，2024年2月25日，星期天第37页,共70页，2024年2月25日，星期天3.TiCONTROL操作简便，易于控制瑞思迈VPAPII系列双水平无创呼吸机通过特有的TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAPMax最大吸气时间及IPAPMin最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的安全转换机制，从而进一步确保人机同步第38页,共70页，2024年2月25日，星期天第39页,共70页，2024年2月25日，星期天报警（Alarms）1.

未连接(Disconnect):offon:秒2.

最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.

窒息(Apnea)offon:5----20秒第40页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---压力IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP第41页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---IPAP 范围:5~25cmH2O

初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快第42页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%第43页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---EPAP

作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:4~25cmH2O

初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感第44页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---EPAP 慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.第45页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O第46页,共70页，2024年2月25日，星期天COPD：病理生理气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2OⅡ型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。第47页,共70页，2024年2月25日，星期天ARDS：病理生理气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2OⅠ型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少第48页,共70页，2024年2月25日，星期天肺间质纤维化：病理生理气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2第49页,共70页，2024年2月25日，星期天无创通气时的氧疗使用氧混合器面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%

氧流量5L/min第50页,共70页，2024年2月25日，星期天无创呼吸机的调整---报警设置未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.第51页,共70页，2024年2月25日，星期天疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定第52页,共70页，2024年2月25日，星期天疗效判定---PaO2中华结核和呼吸杂志2002.25(3):130相对禁忌症:PaO2＜45mmHg有效指标:PaO2＞40mmHg?应以PaO2＞50mmHg为有效指标第53页,共70页，2024年2月25日，星期天疗效判定---可能无效的指征严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作第54页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp第55页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP

或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。第56页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器第57页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气第58页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任第59页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！第60页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气第61页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰第62页,共70页，2024年2月25日，星期天常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP第63页,共70页，2024年2月25日，星期天总结(一)无创通气的目的:PaO2＞50~60mmHg

方法:提高FiO2

提高IPAP

提高EPAP第64页,共70页，2024年2月25日，星期天总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP

减少重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在50~60mmHg第65页,共70页，2024年2月25日，星期天无创正压通气参数的常用参考值

参数

常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力