中医内科学血证专家讲座

血证中医内科学血证第1页[目标要求]

1．了解概念及临床特征2．熟悉外感、内伤等各种原因。3．掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。4．掌握治疗标准为治血、治火、治气，熟悉血证应急处理。5．掌握各种常见证型辨证论治。6．了解预防调护。中医内科学血证第2页【概述】

一、概念血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成一类出血性疾患，统称为血证。证候特征：血证含有明确证候特征—出血。包含不一样病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。中医内科学血证第3页二、文件摘要《内经》血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。《诸病源候论-血病诸候》称为血病《医学正传-血证》以“血证”名之1、名称中医内科学血证第4页2、病因病机《内经》生理、病理《济生方-失血论治》各种原因热出血《素问玄机原病式.热类》主由热盛所致《诸病源候论-血病诸候》称为血病，详解各种血证病因病机《景岳全书.血证》----“火盛”、“气虚”中医内科学血证第5页3、治疗《金贵要略》最早记载泻心汤吐血柏叶汤治黄土汤便血《备急千金药方》犀角地黄汤中医内科学血证第6页《先醒斋医学广笔记》治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火《血证论》止血四法止血消瘀宁血补血中医内科学血证第7页[病因病机]1、感受外邪风热燥邪损伤上部脉络湿热、热损伤下部脉络2、情志过极肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行4、劳欲体虚5、久病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外出血灼伤脉络，迫血妄行瘀血阻络，血不循经过食辛辣厚味恼怒中医内科学血证第8页（一）主要病机外感湿热燥火

实火湿热内蕴实症炽热肝郁化火虚火：阴虚火旺

气虚气虚阳气两虚火热熏蒸，迫血妄行

气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化中医内科学血证第9页（二）影响预后原因

好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发烧、咳喘、脉数等《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”中医内科学血证第10页二、诊查关键点

（一）、诊疗依据

1．鼻衄

:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤、倒经所致。

2．齿衄

：

(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。

中医内科学血证第11页咳血：

（1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（5）理化检验：胸片、CT、气管镜中医内科学血证第12页吐血：

(1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；

（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药品；（5）理化检验：胃镜确定…OB（+~++++）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。

中医内科学血证第13页便血：

(1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检验：OB（+~++++）。中医内科学血证第14页尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检验：尿Rt-红细胞等。中医内科学血证第15页紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检验：血小板降低，毛细血管脆性试验（+）。中医内科学血证第16页二、病证判别（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行鼻衄：倒经、逆经，月经周期，经前或经期中医内科学血证第17页（二）齿衄齿衄—出自齿龈、齿缝舌衄—出自舌面，舌面上针眼样出血点中医内科学血证第18页（三）咳血1、辩明咳血吐血

咳血吐血

病史肺痨、咳嗽、

喘证，心悸、怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥积先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣出血之后症状可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，不然大便色正常无痰中带血现象，但大便多呈黑色中医内科学血证第19页

咳血口腔出血

病史肺痨、咳嗽、

喘证，心悸、怔忡鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等

无出血方式血由肺来，随咳嗽而出随唾液而出血性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎纯血,出血量少2、咳血与口腔出血中医内科学血证第20页（四）吐血咳血鼻腔咽喉中医内科学血证第21页（五）便血与痢疾、痔疾判别便血痢疾痔疾起病普通多缓急较急病程或短或长大多较短长便血特点大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔（出血）发觉粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检验时可发觉内、外痔（出血）、肛裂全身症状随征候不一样，有寒热虚实不一样表现早期有恶寒、发烧、头身疼痛外邪入侵症状除重复大量出血外，普通无显著全身症状中医内科学血证第22页（六）尿血、血淋、石淋疼痛是否疼痛血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中止或腰腹绞痛检验-结石或砂石排出则痛止中医内科学血证第23页（七）紫斑与出疹判别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色中医内科学血证第24页（八）紫斑与温病发斑判别温病发斑紫斑学科归属外感热病内伤杂病起病起病急骤重复发作，病势和缓全身症状高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵妄，四肢抽搐，鼻衄、便血，舌质红绛多无发烧也有发烧，口渴，但相对仍较和缓，神志清楚，舌红而不绛预后病情险恶传变有卫气营血传变无卫气营血传变中医内科学血证第25页紫斑与丹毒判别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内局部皮肤无灼热疼痛中医内科学血证第26页热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发烧，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄重复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软重复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄舌脉舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数舌质红，苔少，脉细数舌质淡，脉弱（九）血证主要类证判别（三种证候特征）

中医内科学血证第27页三、相关检验鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑

血Rt：红细胞白细胞血小板血红蛋白

血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影OB、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜尿Rt、尿液细菌学检验、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿中医内科学血证第28页[辨证论治]一、辨证关键点1、辨病证不一样2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因口中出部位尿道口肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝

齿衄在胃、肾尿血在膀胱、肾、脾实初病炽热迫血虚久病阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰中医内科学血证第29页二、治疗标准

标准有三：治火、治气、治血

1．治火

实火当清热泻火虚火当滋阴降火

2．治气

实证当清气降气虚证当补气益气3．治血

依据病因病机凉血止血收敛止血活血止血

中医内科学血证第30页三、分型论治鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑中医内科学血证第31页（一）鼻衄辨证论治简表分类主症兼症

病机

治法

主方

热邪犯肺证

鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数肺内积热迫血妄行

清泄肺热，凉血止血

桑菊饮

胃热炽盛证

血色鲜红

口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

胃火上炎迫血妄行

清胃泻火凉血止血玉女煎

肝火上炎证

鼻衄，时发时止

头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数

肝火上炎迫血妄行

清肝泻火凉血止血

龙胆泻肝汤（*木通？！）

气血亏虚

鼻衄，血色淡红

或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

气虚不摄血溢脉外

补气摄血

归脾汤

中医内科学血证第32页（二）齿衄辨证论治简表分类

主症

兼症

病机

治法

主方

胃火炽盛

齿衄血色鲜红

齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数

胃火上熏灼伤脉络清胃泻火凉血止血

加味清胃散合泻心汤

阴虚火旺齿衄，血色淡红

起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数

虚火上炎损伤脉络滋阴降火凉血止血

六味地黄丸合茜根散中医内科学血证第33页（三）咳血辨证论治简表G

H

I分类

主症

兼症

病机

治法

主方

燥热伤肺

喉痒咳嗽，痰中带血

口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数

燥热犯肺肺络受损清热润肺宁络止血

桑杏场

肝火犯肺

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红

胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数

肝火上炎损伤肺络清肝泻肺凉血止血

泻白散合黛蛤散

阴虚肺热

咳嗽痰少，痰中带血或重复咳血，血色鲜红口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数

阴虚火旺灼伤肺络滋阴润肺宁络止血

百合固金汤

中医内科学血证第34页（四）吐血辨证论治简表J

K

L

分类

主症

兼症

病机

治法

主方

胃热壅盛

吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣

脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数

热伤胃络清胃泻火化瘀止血

泻心汤合十灰散

肝火犯胃

吐血色红或紫黯

口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数

肝火横逆灼伤胃络泻肝清胃凉血止血

龙胆泻肝汤或适用十灰散气虚血溢

吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡

神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱

气不摄血血溢胃内健脾养心益气摄血

归脾汤

中医内科学血证第35页（五）便血辨证论治简表

M

N

O分类

主症

兼症

病机

治法

主方

肠道湿热便血鲜红

大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数

湿热蕴结肠络受损清热祛湿和营止血

赤小豆当归散合地榆散

脾胃虚寒

便血紫黯，甚则黑色

腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细

中焦虚寒血溢肠胃健脾温中

黄土汤

气虚不摄便血色红或紫黯食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细中气亏虚血溢肠胃益气摄血归脾汤中医内科学血证第36页（六）尿血辨证论治简表

P

Q

R

S

分类

主症

兼症

病机

治法

主方

下焦热盛小便黄赤，灼热带血，血色鲜红心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数热伤脉络血渗膀胱清热泻火凉血止血小蓟饮子肾虚火旺

小便短赤带血

头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数

虚火内怾灼伤脉络滋阴降火凉血止血

知柏地黄丸

脾不统血

久病尿血

甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱

统血无力血渗膀胱补脾摄血

归脾汤

肾气不固

久病尿血，血色淡红

头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱

肾虚不固血溢膀胱补益肾气固摄止血

无比山药丸

中医内科学血证第37页（七）紫斑辨证论治简表T

U

V分类

主症

兼症

病机

治法

主方

血热妄行

皮肤出现青紫斑点或斑块

或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发烧，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数热壅经络迫血妄行清热解毒凉血止血

十灰散

阴虚火旺

皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止

常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数

虚火伤络血溢肌肤滋阴降火宁络止血