肛裂专业知识讲座

肛裂专业知识讲座肛裂专业知识讲座第1页目标与要求1.掌握肛裂基础概念。2.了解肛裂病因病机，发病过程。3.掌握肛裂临床分期及经典症状。4.熟悉肛裂辩证施治及手术方法。肛裂专业知识讲座第2页一、概述1.定义：发生于齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形或椭圆形。肛裂专业知识讲座第3页概述2.发病特点：它是一个常见病，仅次于痔疮；发病年纪以30-40岁中年人为主，男女之比约为1:2.5；好发部位在前后正中位，尤以后位多见。肛裂专业知识讲座第4页概述3.临床特点：常有周期性剧痛、便血、便秘三大经典症状。肛管裂口、哨兵痔和肛乳头肥大常同时存在，称为“肛裂三联征”。肛裂专业知识讲座第5页肛裂三联征1.肛管裂口2.肛乳头肥大3.裂痔肛裂专业知识讲座第6页病因病机

中医学认为本病多是由血热肠燥或阴虚津亏，造成大便秘结，排便努挣，引发肛门皮肤裂伤，湿毒之邪乘虚而入，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，最终造成患处皮肤经久不愈而形成肛裂。肛裂专业知识讲座第7页病因病理1.病因：（1）解剖学原因

①肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方，分为二束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相联合，所以在肛门前后都留有空隙形成“Y”形微弱区；肛提肌大个别均附着于肛管两侧，前后较少，肛门前后方不如两侧牢靠，轻易受损伤。肛裂专业知识讲座第8页病因病理1.病因：（1）解剖学原因

②肛管与直肠成近90度肛直角，所以，排便时粪便对肛门后方微弱区压力最大，再加上肛管后中线血运较差，弹性较弱，轻易破裂，逐步形成肛裂。肛裂专业知识讲座第9页病因病理1.病因：(2)局部损伤：是形成肛裂直接原因。比如干硬粪块、排便时过于用力、指诊等均可造成肛管皮肤损伤，继发感染形成肛裂。肛裂专业知识讲座第10页病因病理1.病因：(3)感染

是形成慢性肛裂主要原因。一是因各种损伤以后未及时治疗而继发感染；二是肛窦炎症原发感染。肛窦及肛腺感染向肛门皮下部蔓延致使皮下脓肿破溃后形成肛裂。肛裂专业知识讲座第11页病因病理1.病因：(4)内括约肌痉挛原因肛管损伤或炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，最终造成肛管张力增强破裂而形成肛裂。（5）肛管狭窄：干硬粪便经过狭窄肛管易造成肛管皮肤裂伤而形成肛裂。肛裂专业知识讲座第12页病因病理2.病理改变：(1)肛管裂口：因为肛管皮肤裂伤经过感染而形成梭形溃疡。

(2)肛乳头肥大：这是因为溃疡上端与齿线相近，炎症逐步向上扩散，重复刺激肛乳头，最终形成肛乳头肥大。(3)裂痔：裂口下缘皮肤受炎症刺激和淋巴回流障碍，形成哨兵痔。(4)肛窦炎：位于裂口上端肛隐窝炎。(5)皮下瘘：这是因为肛窦感染化脓形成小脓肿破溃形成。肛裂专业知识讲座第13页2.病理改变：肛裂专业知识讲座第14页临床分期1.三期分类法(1)Ⅰ期肛裂：肛管皮浅薄表纵裂，溃疡边缘整齐，基底新鲜，色红，触痛显著，创面富于弹性。肛裂专业知识讲座第15页临床分类1.三期分类法(2)Ⅱ期肛裂：有肛裂重复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。肛裂专业知识讲座第16页临床分类1.三期分类法(3)Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔（裂痔），或有皮下瘘管形成。肛裂专业知识讲座第17页2.二期分类法(1)急性（早期）肛裂：发病时间较短，肛管皮肤溃疡面新鲜无硬结，裂口边缘整齐底浅，呈红色并有弹性，无肛乳头肥大和皮赘。临床分类肛裂专业知识讲座第18页临床分类2.二期分类法(2)慢性（陈旧性）肛裂：早期肛裂创面重复感染，形成较深较大溃疡，创缘不整齐，缺乏弹性，创面可见环状内括约肌纤维，肉芽呈灰白色。肛裂专业知识讲座第19页临床表现

1.周期性疼痛:排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）；便后数分钟可缓解（间歇痛）；接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生猛烈疼痛，可连续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛；括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解。肛裂专业知识讲座第20页临床表现

2.便血：大便时滴血，或粪便上有血丝，手纸带血。色鲜红，量不多。感染后可有脓血及黏液。

3.便秘：便时疼痛，恐惧排便，粪便在直肠内停留过久，水分被吸收而干结，再排便时引发疼痛愈加猛烈，由此产生恶性循环。肛裂专业知识讲座第21页诊疗1.病史

详细问询病史，有没有肛门部疾病手术史、创口是否愈合。有没有经典周期性疼痛和便秘时疼痛及出血加重等症状。2.专科检验(1)视诊:用手牵开肛周皮肤，可见肛管裂口或溃疡面，偶伴出血。肛裂专业知识讲座第22页诊疗2.专科检验(2)指诊或肛门镜:因指诊或肛门镜能引发剧痛，普通可不进行。必要时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或用2%普鲁卡因1-5ml作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再行检验。①急性肛裂：可见裂口新鲜、底部表浅、色鲜红、创面清洁、分泌物少。指诊创面柔软、富有弹性、触痛显著。肛裂专业知识讲座第23页诊疗2.专科检验（2）指诊或肛门镜检

②慢性肛裂：可见肛管皮肤梭形溃疡创面、溃疡深达皮下组织或肌层、边缘充血增厚、质硬不整齐、溃疡面呈紫红色或灰白色、有脓性分泌物，经典者在裂口基底可见到内括约肌纤维。常伴有哨兵痔、肛乳头肥大、潜行溃疡和皮下瘘等。指诊裂口及周围异常敏感，边缘发硬，无弹性，肛管紧缩。肛裂专业知识讲座第24页判别诊疗1．肛门皲裂

多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，普通较表浅，疼痛轻，出血少。不会引发赘皮性外痔和肛乳头肥大等并发症。2.肛管结核性溃疡

溃疡形状不规则，底部呈污灰色苔膜，有脓血分泌物，多有结核病史，活检可诊疗。肛裂专业知识讲座第25页判别诊疗3.肛管皮肤癌

溃疡形状不规则，边缘隆起、坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面覆盖坏死组织，有特殊臭味，如癌瘤浸及括约肌，则可见到肛门松弛或失禁现象，患者有连续性疼痛，活组织病理检验能够明确诊疗。4.克罗恩病并溃疡

不规则，裂口皮色青紫，裂口可发生在肛周任何部位，疼痛轻，伴有皮赘、溃疡或瘘管及肠道症状。肠镜检验有特异性。多为慢性病程，顽固难治。肛裂专业知识讲座第26页判别诊疗5.溃疡性结肠炎并发肛裂

肛裂较浅，多位于肛门两侧，伴有脓血便、腹痛、腹泻等症状。6.肛管上皮缺损

曾有内痔或其它肛门手术史，肛门无疼痛，或有感觉性失禁现象。肛管有全周或个别环状疤痕，直肠粘膜外露，常充血、肿胀、糜烂。肛裂专业知识讲座第27页肛裂判别诊疗肛裂专业知识讲座第28页治疗治疗标准：

软化大便，保持大便通畅，止痛，解除括约肌痉挛，阻止恶性循环，促进溃疡愈合为目标。急性早期肛裂可采取保守治疗，如保持大便通畅、局部用药等。慢性陈旧性肛裂伴狭窄者考虑手术治疗。肛裂专业知识讲座第29页治疗1.保守治疗（1）辨证论治

①血热肠燥证

证侯：大便二三日一行，质地干硬，便时肛门疼痛猛烈，大便时滴血或手纸染血，血色鲜红，裂口色红，肛门部灼热瘙痒；腹部胀痛，小便短赤；舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。

治法：泄热通便，滋阴凉血。

方药：凉血地黄汤加减肛裂专业知识讲座第30页治疗1.保守治疗（1）辨证论治

②阴虚津亏证

证候：大便干燥，数日一行，便时疼痛，点滴下血，肛管裂口深红；口干咽燥，五心烦热，纳差，或头昏心悸；舌红，苔少或无苔，脉细数。

治法：补血养阴，润肠通便。

方药：润肠丸加减肛裂专业知识讲座第31页治疗1.保守治疗（1）辨证论治

③气滞血瘀证

证候：肛门刺痛显著，便时便后尤甚，肛门紧缩，肛管裂口色紫暗，肛外有裂痔，便时可有肿物脱出；舌黯，苔薄，脉弦或涩。

治法：理气活血，润肠通便。

方药：六磨汤加减肛裂专业知识讲座第32页治疗1.保守治疗(2)外治：

①熏洗法：

可用清热解毒燥湿为主汤剂薰洗，如止痛如神汤坐浴10-15分钟，每日便后坐浴一次。有促进血液循环，保持局部清洁，降低刺激作用。肛裂专业知识讲座第33页治疗1.保守治疗(2)外治：②敷药法：对新鲜裂口可用九华膏、生肌玉红膏、生肌散等外敷，每便后熏洗完后外敷一次，2-3天后改用生肌膏、白玉膏、麝香痔疮膏等以去腐生新促进愈合。

③塞药法：便后和睡前熏洗之后，选取痔疮宁栓或市售之各种栓剂塞入肛内，天天1-2次。肛裂专业知识讲座第34页治疗1.保守治疗（3）非药品治疗

①食疗多吃含纤维素高及富有营养食物，防止刺激性食物，保持大便质软通畅。②针灸

常见穴位：承山、长强、三阴交、天枢、大肠俞。

操作：多用针刺法，每次留针10-20分钟，每日1次，7天一疗程。

作用：通便、止痛、改进症状。肛裂专业知识讲座第35页治疗1.保守治疗(3)西医治疗①肛裂封闭术：适合用于急性肛裂经药品治疗未愈，无显著合病症者。a.美蓝局部注射药品：2%利多卡因5ml、1%美蓝2ml、生理盐水5ml操作：将以上药品现配现用，在肛内食指导导下，在裂口下端1.5cm处进针，进入肛管后间隙达内括约肌与外括约肌皮下部之间，边进针边推药，注入药液约5-6ml,再从肛裂两侧进针，在裂口基地部做扇形封闭，药量约2-3ml.肛裂专业知识讲座第36页肛裂基底做扇形注射美蓝局部注射肛裂专业知识讲座第37页治疗1.保守治疗(3)西医治疗①肛裂封闭术：b.肉毒杆菌毒素高浓度低剂量注射疗法

药品:2ml0.9%生理盐水、100U肉毒杆菌毒素。

操作:将2ml0.9%生理盐水注入含有100U肉毒杆菌毒素小瓶中，用1ml注射器抽取0.4ml,取27号标准针头，在肛裂任何一侧一定距离注射0.2ml到内括约肌。注射时用左手食指探入肛管作引导，防止穿透肛管壁或穿入直肠内。注射完后在肛管内注入少许九华膏，敷料包扎，并服用麻仁丸预防大便干燥。肛裂专业知识讲座第38页治疗1.保守治疗(3)西医治疗②扩肛疗法

适应证：Ⅰ-Ⅱ期肛裂，无裂痔、肥大肛乳头及皮下瘘等并发症者。

禁忌症：三期肛裂；严重高血压、心脏病患者、凝血机制异常者。

操作：取截石位或侧卧位，麻醉后常规消毒，术者戴手套，涂石蜡油，两手食指交叉，掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，呈四指扩张，连续约3-5分钟。扩肛时要着力均匀，不可粗暴。扩肛后每次便后坐浴，肛内纳入九华膏，外敷纱布固定。肛裂专业知识讲座第39页扩肛疗法扩肛术肛裂专业知识讲座第40页治疗2.手术治疗适应症：经非手术治疗无效且重复发作者，应给予手术治疗。目标：解除肛门狭窄和括约肌痉挛，促进裂口愈合，去除已发生病理改变组织。肛裂专业知识讲座第41页治疗2.手术治疗（1）肛裂切除术：适应症：陈旧性肛裂不伴肛门狭窄者。禁忌症：①严重心、肝、肾疾患及肺结核活动期、糖尿病、高血压患者。②血液系统疾病引发凝血功效不全者。③伴有腹泻或瘢痕体质者。肛裂专业知识讲座第42页1.△形切口

2.切除哨兵痔及肥大肛乳头

4.挑出内括约肌及皮下部并切除肛裂切除术3.探查潜行瘘管肛裂专业知识讲座第43页治疗2.手术治疗（1）肛裂切除术：

术中注意事项

①切口大小适宜。切口过小会复发，过大可延期愈合。

②切除不宜过浅，防止遗漏潜行瘘管。

③术中充分松解内括约肌及外括约肌皮下部，以预防复发。肛裂专业知识讲座第44页治疗2.手术治疗（2）侧方括约肌切断术：

适应症：肛裂伴有肛门括约肌痉挛和肛门狭窄者。

禁忌症：同上。肛裂专业知识讲座第45页3.挑出内括约肌下缘并切断4.缝合切口2.钝性分离内括约肌下缘1.弧形切口侧方括约肌切断术肛裂专业知识讲座第46页治疗2.手术治疗（2）侧方括约肌切断术：

术中注意事项

①认清内括约肌位置，分离时勿穿破肛管粘膜。

②在挑出括约肌时，食指摸清内括约肌下缘后，向切口处顶起，易于挑出。

③对伴有轻度哨兵痔者，应一并切除。肛裂专业知识讲座第47页治疗2.手术治疗（3）肛裂切开挂线术适应症:

陈旧性肛裂伴皮下瘘、肛门梳硬结及肛门狭窄肛裂。禁忌症:

同上肛裂专业知识讲座第48页1.以探针寻找肛窦处2.自肛窦处穿出探针3.将探针退回引入橡皮筋4.钳下结扎橡皮筋肛裂切开挂线术

肛裂专业知识讲座第49页治疗2.手术治疗（3）肛裂切开挂线术

注意事项

①探针要在食指导导下从肛窦处探出，以免损伤对侧肠粘膜。

②橡皮筋结扎要紧，不然张力不够而不能勒开。肛裂专业知识讲座第50页预防1.保持大便通畅，便秘不努挣，用灌肠或开塞露排便，及时治疗肛窦炎。2.扩肛和肛门镜检验时，切忌粗猛用力损伤肛管。3.及时治疗炎性肠病，预防并发肛裂。肛裂专业知识讲座第51页经典病案一

1.病例普通资料：患者杨某，女，25岁。因排便时肛门疼痛出血，间断发作2年余就诊。平素大便易干燥，排便时肛门疼痛如撕裂样，伴滴鲜血，肛门有肿物增生，时有肿痛。既往体健，否定慢性器质性疾病史，否定药品过敏史。

2.专科检验：截石位，肛缘6、12点位各见裂伤及皮赘增生，裂伤呈纤维化梭形溃疡病灶，肛门镜下见齿线部肛乳头瘤增生，顶大蒂小，约0.5×0.5cm2大小，指诊直肠光滑。6点位齿部压痛显著，6点位肛外皮肤亦有压痛。辅助检验：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其它检验已开等候回报。

3.辅助检验：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其它暂缺。肛裂专业知识讲座第52页病例讨论1.诊疗及诊疗依据？2.判别诊疗？3.深入检验？4.治疗标准？

肛裂专业知识讲座第53页病案分析及答案1.诊疗及诊疗依据（1）诊疗：陈旧性肛裂(三期肛裂)（2）诊疗依据：

①患者排便时肛门疼痛出血，间断发作2年余；②截石位，肛缘6、12点位各见裂伤及皮赘增生，裂伤呈纤维化棱形溃疡病灶，肛门镜下见齿线部肛乳头瘤增生，顶大蒂小，约0.5×0.5cm2大小，指诊直肠光滑。6点位齿部压痛显著，6点位肛外皮肤亦有压痛。2.判别诊疗①肛门皲裂②肛管结核性溃疡③肛管皮肤癌肛裂专业知识讲座第54页病案分析及答案3.深入检验

三大常规、心电图、输血前四项、凝血功效、胸片、腹部B超等。4.治疗标准

①病因治疗：合理应用通便药品。

②对症治疗：控制感染。

③手术治疗：肛裂切除术。肛裂专业知识讲座第55页经典病案二1.病例普通资料：患者湛某，男，24岁，主诉排便肛门疼痛如撕裂样，伴出鲜血，呈滴状，病程1年余。平素大便干燥，排便时肛门疼痛猛烈，有时疼痛可连续1-2天，