恶性腹腔积液

恶性腹腔积液恶性腹腔积液第1页

恶性肿瘤合并腹腔积液是肿瘤晚期表现，病人中位生存期经常为数周或几个月，平均生存期4个月，1年生存率低于10%。

恶性腹腔积液第2页腹水定义人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下造成腹腔液体聚积，超出200ml时称为腹水可视为一个特殊形式水肿恶性腹腔积液第3页腹腔积液量少许：300～500毫升（ml）（可无显著不适而不易被觉察)。中等量：500～3000mL（自觉腹胀，呈膨隆腹部外形，体检时可有移动性浊音）。大量:3000mL以上(呼吸困难及下肢浮肿等)。

不一样疾病引发腹水常表现出不一样伴随症状，如发烧、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。

恶性腹腔积液第4页腹腔积液形成机制

腹腔内液体产生和吸收失去动态平衡结果，每种疾病腹水形成机制是几个原因联合或单独作用所致。恶性腹腔积液第5页腹腔积液形成机制全身性原因:(1)血浆胶体渗透压降低(2)钠水潴留(3)内分泌障碍恶性腹腔积液第6页腹腔积液形成机制局部性原因:(1)液体静水压增高(2)淋巴流量增多、回流受阻(3)腹膜血管通透性增加(4)腹腔内脏破裂恶性腹腔积液第7页恶性腹腔积液形成机制1,腹膜毛细血管通透性增强。2,膈下淋巴管或静脉回流受阻。3,营养不良，低蛋白血症。4,肝广泛转移，肝静脉回流受阻。

恶性腹腔积液第8页恶性腹腔积液常见肿瘤

卵巢癌、胰腺癌、大肠癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤、乳腺癌。恶性腹腔积液第9页临床症状和体征1，局部症状和体征：腹胀、疲劳、腹围增加、足水肿、移动性浊音阳性。2，原发病症状和体征。恶性腹腔积液第10页诊疗

一，症状和体征。

二，腹B超、腹CT。

三，腹水试验室检验

1.腹水细胞学（检出率60～70%）。

2.腹水性状（多血性）、生化检验。

3.腹水中肿瘤标识物：CEA、CA125、CA199、LDH、HCG等。

4.细胞遗传学检验。

四，判别诊疗

排除肝硬化、心功效不全、结核、化放疗并发症。恶性腹腔积液第11页治疗1，全身治疗。2，局部治疗。恶性腹腔积液第12页全身对症治疗1，限制水、钠摄入（尤其是低蛋白血症所致者）、高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食。(天天盐不超出2g)。2，补充白蛋白或加速蛋白合成。恶性腹腔积液第13页全身对症治疗3，应用利尿药：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。起始剂量(次）：螺内酯100㎎；呋塞米40㎎。最大剂量(日）：螺内酯400㎎；呋塞米160㎎。

从文件报道来看，对于不一样肿瘤引发腹水，利尿剂平都有效率约为31．5％。利尿剂疗效与血浆肾素／醛固酮水平、血浆／腹水蛋白梯度相关，血浆肾素水平高，血浆腹水蛋白梯度>1．1g／dl者疗效好，反之疗效差。恶性腹腔积液第14页全身抗肿瘤治疗

有效化疗是控制恶性腹腔积液有效方法之一。尤其是化疗敏感肿瘤：如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。不但能缩小原发病灶而且使腹水显著降低。一项回顾性研究表明，45位恶性腹水患者(卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原发灶不明13％)予针对肿瘤全身化疗后，43％患者腹水症状得到了完全缓解或显著改进。恶性腹腔积液第15页恶性腹腔积液局部治疗适应症：

1,大量腹水。

2,化疗不敏感肿瘤。

3,全身治疗效果差者。

恶性腹腔积液第16页恶性腹腔积液局部治疗1，放腹腔积液治疗：每次抽取腹水量以1000～3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg，可增强利尿效果。因为大量或屡次放腹水可造成白蛋白与电解质丢失，腹水感染机会也会增加故应防止。

恶性腹腔积液第17页恶性腹腔积液局部治疗

引流时应控制引流速度，应逐步收紧腹带，及时补充丢失白蛋白。若患者经济许可，平均每抽出1000ml腹水后，可给予静脉输注约6g左右白蛋白，以维持身体有效循环体积。

文件报道中腹腔导管最长放置引流时间为18个月恶性腹腔积液第18页恶性腹腔积液局部治疗2，腹腔内给药

优点：腹腔局部药品浓度高，提升疗效；血浆浓度较低，全身不良反应较小。

恶性腹腔积液第19页恶性腹腔积液局部治疗

腹腔注射药品主要可分为(1)化疗药品：如博莱霉素、顺铂、多柔比星、阿霉素、羟基喜树碱、丝裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反应调整剂：白介素、干扰素、单克隆抗体、沙培林(OK-432)；(3))放射性核素32P等；(4)中药制剂如榄香烯乳、鸦胆子油乳、康莱特、香菇多糖等。(5)硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现较少使用；恶性腹腔积液第20页恶性腹腔积液局部治疗2.1化疗药品：腹腔给药药品动力学研究表明：药品注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大个别经脏层腹膜吸收药品进入门静脉。腹腔内化疗有以下特点：腹腔内药品浓度较静脉给药后能到达腹腔药品浓度高几十到几百倍，提升了局部细胞毒作用；门静脉内药品浓度高，有利于控制门静脉内癌细胞和肝脏内微小转移灶；血浆药品浓度较低，全身毒副反应较小。恶性腹腔积液第21页恶性腹腔积液局部治疗

为了使药品能均匀分布在整个腹腔，与各个个别充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药品后输入1500—2000ml等渗溶液。恶性腹腔积液第22页恶性腹腔积液局部治疗

抗癌药品选择依据以下几点：(1)药品必须能经过本身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；(2)药品必须有较高腹腔渗透能力；(3)药品必须很快从血浆中去除；(4)药品必须有较强穿透肿瘤组织能力。常选择药品为腹腔／血浆AUC比值高药品。化疗药品可单独使用，也能够2～3种组成联合方案，有效率为30％～60％，较全身静脉化疗高。常见副反应为腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等（见表1）。恶性腹腔积液第23页恶性腹腔积液第24页恶性腹腔积液局部治疗

伴随肿瘤靶向治疗兴起，越来越多研究集中于利用纳米载体系统将化疗药品送入体内，腹腔化疗也不例外，相关研究已进入临床试验阶段。

最新动物试验证实，在腹腔内注射紫杉醇纳米粒能够显著抑制肿瘤生长，降低腹水量，注射48小时后腹腔紫杉醇纳米粒浓度是游离紫杉醇20倍。恶性腹腔积液第25页恶性腹腔积液局部治疗

腹腔热灌注化疗技术(IHCP)是热疗与化疗相结合综合治疗方法。

热疗是经过加热使肿瘤组织温度到达40—44℃，引发肿瘤细胞生长受阻与死亡一个治疗方式，与放疗、化疗联合应用发挥协同效应。恶性腹腔积液第26页恶性腹腔积液局部治疗

当前与热疗发挥协同作用药品有铂类、拓扑异构酶抑制剂、双糖胞苷、紫杉醇、环磷酰胺等。

14例恶性腹水患者(胃癌5例、肠癌3例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、腹膜间皮瘤l例)予腹腔热灌注化疗，化疗药品因原发肿瘤不一样而异，局部热疗温度达42℃，连续90分钟，治疗后腹水完全消失，且连续有效时间长达6个月。

IHCP治疗恶性腹水被认为是最有前景治疗方法。恶性腹腔积液第27页恶性腹腔积液局部治疗2.2

生物反应调整剂:就肿瘤发生病因而言，机体免疫水平低下是其基础之一，而化疗药品在抑制肿瘤细胞同时，对正常组织及免疫亦有负性作用。所以腹腔内治疗中应用一些生物制剂，能够增加抗癌治疗效果。生物反应调整剂使用能够改进生活质量，与单用化疗药品相比疗效增强，副反应降低。常见生物反应调整剂有干扰素、白介素-2、肿瘤坏死因子、单克隆抗体、短小棒状杆菌(CP)、OK-432等。恶性腹腔积液第28页恶性腹腔积液局部治疗

我国孙燕等报道用短小棒状杆菌（CP）治疗恶性腹水有效率为67％。

国外有报道400例恶性腹水患者，用OK-4320．5mg～2mg腹腔内注射1次后，治疗有效率高达60％，其中20％原发肿瘤病灶缩小，并显著改进了生存期。

相关研究表明，OK-432可破坏肿瘤细胞RNA合成，使之出现肿胀、空泡化及坏死，近而软化、缩小癌灶；作为免疫调整剂，OK-432尚能同时释放各种相关细胞因子，有效增强细胞免疫活性，从本质上巩固疗效。恶性腹腔积液第29页恶性腹腔积液局部治疗2.3放射性粒子：32P是恶性腹水治疗中应用最广泛放射性粒子；是一个不溶解、不发生生物化学作用惰性物质，属于β发射体。将32P注入到有癌性积液腹腔内，待其分布均匀后，大个别胶体颗粒会粘附在腹膜、腹腔种植癌和腹水中游离癌细胞表面，经过β射线辐射作用杀死、杀伤癌细胞，并造成浆膜纤维化及其小血管和淋巴管闭塞，起到抑制肿瘤细胞生长、缩小病灶、减缓或消除积液作用。恶性腹腔积液第30页恶性腹腔积液局部治疗2.4中药制剂:因为中、西医对恶性腹水不一样认识，治疗理念和方法不一样，将中西医治疗以不一样形式相组合，可优于单用化疗药品治疗。可用于腹水治疗中药制剂有：榄香烯乳、香菇多糖、鸦胆子油乳、康莱特、苦参碱等。

中药制剂研究当前存在问题是汇报病例数较少，缺乏单一病种大规模、多中心、前瞻性临床研究汇报，有待于今后深入提升与完善。恶性腹腔积液第31页恶性腹腔积液局部治疗3，手术治疗

1.腹腔静脉分流术

将腹水经过导管引入上腔静脉或右心房。

适于对一线治疗失败或难治性腹水，病人全身情况好，预期生存>3月。

2.腹膜膀胱导管，将腹水引入膀胱经尿道排出。

3.大网膜肿瘤切除术

卵巢癌及其它妇科肿瘤。恶性腹腔积液第32页预后

预后与原发肿瘤类型亲密相关。普通卵巢癌(平均生存期>10月)和淋巴瘤腹水预后相对要好，乳腺癌要比胃肠道肿瘤好。

胸腹水病人预后

生存期(月)胸水(87例)腹水(202例)

632%12%

1213%4%

248%1%

486%恶性腹腔积液第33页血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）恶性腹腔积液第34页SAAG概念

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白（在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白）恶性腹腔积液第35页SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白测定要同时梯度是差值，而不是比率普通测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG恶性腹腔积液第36页SAAG测定意义SAAG

11.1g/L认为存在门脉压，漏出液。SAAG<

11.1g/L为非门脉高压，渗出液。恶性腹腔积液第37页SAAG理论基础

水肿液蛋白含