压疮护理查房

相关理论概念原因预防及护理压疮护理查房第1页“褥疮”-------压疮近年来，压力性溃疡简称压疮已替换了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不但发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮形成存在着以压力为主多原因学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。压疮护理查房第2页压疮（PressureulcerPU)定义：

是机体某一部位因长久过分受压，由压力、剪力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。在长久卧床、全身营养不良、老年人中较常见，尤其是瘫痪患者。

压疮护理查房第3页概述压疮预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有伴随医学进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有显著下降趋势.国内外也将压疮发生率作为评价护理质量指标之一.

(压疮—护理质量指示剂)国内以前观点认为压疮是完全能够预防,提出压疮标准为0,带入院者不准扩大。压疮护理查房第4页概述国外护理观点认为1.皮肤是一个器官，与其它器官一样，伴随年纪、疾病等影响，皮肤会出现衰老、病变。2.压疮部分是能够预防,但并非全部,有些患者禁止翻身,不然有生命危险.3.若入院时局部组织已经有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮.4.护理不妥确实能发生压疮,但不能把全部压疮都归咎于护理不妥。这么观念会极大妨碍压疮护理技术进展。压疮护理查房第5页压疮—发生率(国外相关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％。抢救医院，发生率为9.2％。普通医院发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接收康复治疗截瘫患者最少有一个部位发生压疮.压疮病人护理量增加50%.压疮护理查房第6页压疮—转变率假如事先做一个PU发生危险原因评定，凡认为存在危险原因而不采取办法病人100%会发生PU。采取办法病人只有38.2%会发生PU。经过培训病人体位摆放、减压设施应用、增加护理人力、新制度指导标准，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生PU中95%是能够预防，而只有5%是属于不可防止。压疮护理查房第7页压疮分级—传统分级方法依据临床表现，压疮可分为四期：I淤血红润期：身体局部长久受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。假如受压情况继续存在，皮肤展现青紫色。压疮护理查房第8页压疮分级—传统分级方法II炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一水疱。真皮及皮下组织也深入肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结愈加显著。压疮护理查房第9页溃疡期

III

浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超出皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供给障碍），肉芽组织生长不良。还可发觉创面周缘有厚而坚硬瘢痕组织形成。压疮分级—传统分级方法压疮护理查房第10页溃疡期Ⅳ

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面展现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮分级—传统分级方法压疮护理查房第11页压疮分级——国际分级方法标准分级Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但还未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等压疮护理查房第12页美国补充分期方法（已国际通用）可疑深部组织损伤期——深度未知

因为压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深个体比较难诊疗。此期也包含在黑色创面上形成水疱，可能会发展为被一层薄焦痂覆盖；即便接收最正确治疗，也可能会快速发展成为深层组织破溃。压疮护理查房第13页可疑深部

组织损伤压疮护理查房第14页美国补充分期方法（已国际通用）不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知

缺损包括组织全层，但溃疡实际深度完全被创面坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底去除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然（生物）遮盖物”，不应该被去除。压疮护理查房第15页不可分期压疮压疮护理查房第16页不可分期压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。压疮护理查房第17页压疮发生原因内源性原因外源性原因压疮护理查房第18页压疮发生内源性原因感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功效丧失造成局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮死亡率增加6倍

组织灌注状态年纪体重体温精神心理原因

神经压抑、情绪打击可引发淋巴管阻塞，造成无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮护理查房第19页压疮---外源性原因

当前公认四种原因

压力剪切力摩擦力潮湿剪切力是指施加于相邻物体表面，引发相反方向进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引发组织相对移位，切断较大区域血供，所以，剪切力比垂直方向压力更具危害。压疮护理查房第20页压力造成病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过分受压时皮下组织血管网（超出正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒

水肿以及坏死

局部组织处于连续不减轻压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。连续缺血、缺氧、营养不良而造成软组织溃烂和坏死。压疮护理查房第21页垂直压力造成皮肤损害特点1.与连续时间、压力强度相关表皮压强到达60mmHg时，皮肤内血流降至正常33%；承受69mmHg压力连续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人连续压力超出4小时将不可防止压疮！2.机体组织压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成损害是由深至浅；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深创面；压疮护理查房第22页常见压疮高危原因

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目标汇报

关键点：移动受限和营养缺乏病人处于发生压疮高度危象中压疮护理查房第23页当前临床主要存在以下问题：①对评定不够重视；②没有压疮发生率和患病率基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面不论医务人员还是病人、家眷都还在使用一些过时或不恰当方法和伎俩。压疮护理查房第24页怎样预防？

全方面评定成为预防压疮关键。

长久以来，压疮预防还处于经验性决议阶段,无科学设计量化研究和循证护理,预防护理办法也无严格模式。只有在褥疮发病后,依据临床表现进行分期,以判断褥疮严重程度,再依据分期进行换药及对应护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。伴随对压疮全方面认识，对压疮发生危险原因进行全方面评定成为预防压疮关键。压疮护理查房第25页压疮的预防办法护理目标评定1.易患人群评定2.危险原因评定3.易患部位评定患者无压疮发生患者及家眷取得预防压疮知识和办法压疮护理查房第26页易患人群评定1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.>70岁3.肥胖者：加大了承受部位压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动降低。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激。9.发烧病人：排汗过多。10.使用镇静剂病人：本身活动降低。11.强迫体位严格限制翻身;压疮护理查房第27页压疮发生危险原因评定表NortonScale：诺顿评定表BradenScale：Braden评定表WaterlowScale：Waterlow评定表AndersonScale：安德森评定表JacksonScale：杰克逊评定表CubbinScale：卡宾评定表压疮护理查房第28页Braden评定表感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4极少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充分4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有显著问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上统计；小于12分时，90%-100%可能发生压疮压疮护理查房第29页入院病人压疮危险原因分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理统计单上统计存在问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮护理查房第30页压力所致压疮多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压疮护理查房第31页仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压疮护理查房第32页侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节内外侧压疮护理查房第33页俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）压疮护理查房第34页坐位襄樊职业技术学院医学院压疮护理查房第35页预防办法定时翻身,减轻受压部位压力是预防压疮最主要办法-----减压防止潮湿、摩擦及排泄物刺激促进局部血液循环促进营养摄入压疮护理查房第36页减压解除局部压力是伤口走向愈合第一步。使用特殊保护器具支持身体摆放适当体位经常更换体位压疮护理查房第37页防止局部组织长久受压－定时翻身压疮护理查房第38页保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.压疮护理查房第39页活动式减压床垫应用

压疮护理查房第40页压疮器械有效性任何一个防治压疮器械有效性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差压疮护理查房第41页正确使用石膏、夹板及绷带固定压疮护理查房第42页

防止潮湿、摩擦及排泄物刺激

保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤为患者安排适当卧位，预防身体下滑压疮护理查房第43页促进局部血液循环－全背按摩禁止按摩已发生压疮！襄樊职业技术学院医学院压疮护理查房第44页促进营养压疮护理查房第45页压疮的预防办法护理目标评定1.易患人群评定2.危险原因评定3.易患部位评定患者无压疮发生患者及家眷取得预防压疮知识和办法压疮护理查房第46页重视对病人及家眷教育内容： -PU危险原因-PU发生危险性及危害性，-皮肤评定 -选择适当支持面 -制订个人PU预防方案 -翻身摆设病人体位压疮护理查房第47页.

在无陪病房,对高危及极高危病人应通知其家眷,必要时请家眷签字.告知签字.压疮护理查房第48页预防压疮新理念预防压疮新理念压疮护理查房第49页翻身--减压

900300注意压疮护理查房第50页预防压力误区

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈压疮护理查房第51页预防剪切力迷惑应尽可能使床头抬高角度减小，并尽可能缩短床头抬高时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫压疮护理查房第52页预防压力误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应防止以按摩作为各级压疮处理办法。不要按摩发红部位或发红周围部位。压疮护理查房第53页1.频繁、过分清洁皮肤预防摩擦力误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者防止使用碱性清洁剂压疮护理查房第54页康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力预防翻身床正确翻身手法压疮护理查房第55页预防潮湿误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功效，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤水分蒸发量，造成皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。

压疮护理查房第56页换药误区无须要清创：不可分期压疮，固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然（生物）遮盖物”，不应该被去除过多利用机械性清创：对于抵抗力低下患者，应更多利用自溶性清创。不正确消毒水：伤口禁止用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过分情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。压疮护理查房第57页现在新主张1——湿性疗法压疮湿性换药：防止双氧水、络合碘刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗洁净创面，创造一个湿性自然环境，让细胞自由生长(实践证实，湿性环境较干性环境更利于细胞生长），促使创面早愈合压疮湿性环境生长：湿润环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处于于创面湿疹机率增高。压疮护理查房第58页现在新主张2——自溶性清创概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活各种酶以及酶活化因子，尤其是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其本身产生溶解素，能尤其有效地溶解失活组织。溶解坏死组织随每次更换敷料时被去除出伤口，有效地发挥了清创作用。当代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。压疮护理查房第59页压疮管理为了科学实施压疮护理管理设计压疮监控统计单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量实施入院评定常规化、难免压疮发生患者汇报制度化、管理小组预防指导详细化及管理指标客观化等“四化”办法，深入加强预防压疮几个主要步骤管理，有效地预防患者住院期间压疮发生.压疮护理查房第60页美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导标准：

1．使用压疮危险评定工具（诺顿评分等），确定危险原因，采取充分预防办法2．有效整体皮肤护理，提升皮肤耐受力，预防损伤1）有压疮风险病人天天常规皮肤检验2）防止频繁热水擦洗和使用有刺激洗液，保持皮肤自然屏蔽，防止皮肤过于干燥3）预防或降低大小便失禁对周围皮肤浸渍4）经过正常放置和改变体位技术，将因为摩擦力和剪切力引发皮肤损伤降低到最小。另外还可经过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引发损伤5）防止拿捏按摩骨隆突部位3．经常翻身，改换体位，勉励患者活动4．使用减压用具或用具，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织损伤压疮护理查房第61页有了压疮怎办?评定局部全身压疮护理查房第62页压疮治疗标准减压全身支持治疗(潜在性疾病治疗和营养情况改进)局部处理压疮护理查房第63页各级压疮局部处理方法压疮护理查房第64页压疮预防及护理