医疗保险评价专家讲座

医疗保险评价定义是指依据一个国家卫生发展目标，对医疗保险资金筹集、分配和使用，医疗保险实施社会效益和经济效益进行综合分析和评判,从而为医疗保险运作与管理提供决议依据.医疗保险评价专家讲座第1页医疗保险评价目标是医疗保险科学管理组成部分，是发展和完善医疗保险制度主要方法和伎俩。经过对被保险方、医疗服务供方、医疗保险方分析,综合评价医疗保险制度及其实施健康效果社会效益和经济效益，方便总结经验，深入完善和发展医疗保险和对应配套政策和方案，保障基本医疗提升人民健康水平。医疗保险评价专家讲座第2页医疗保险评价标准明确评价目标标准坚持公平和效率标准评价标准和指标体系适宜性标准评价工作应确立全局观点医疗保险评价专家讲座第3页医疗保险评价内容包含对医疗保险三方评价，对医疗保险政策评价以及对医疗保险社会效益和经济效益评价。普通包括公平与效率、成本＆效果、服务质量等相关评价指标。医疗保险评价专家讲座第4页详细内容：1、医疗保险目标该医疗保险性质？要到达什么目标？需要哪些配套改革？医疗保险评价专家讲座第5页2、方案有效性是否有效？可能产生结果？可行性怎样？可操作性怎样？筹资赔付是否合理？运行、管理监督机制怎样？医疗保险评价专家讲座第6页3、对被保险人影响是否愿意参加？医疗服务利用怎样？就医行为怎样？疾病经济负担？保障水平？是否满意？医疗保险评价专家讲座第7页4、医疗服务供方作用对医疗保险适应性医院和医生供给行为怎样？服务质量、费用、方便程度怎样？参保人对医疗服务满意度？医疗保险评价专家讲座第8页5、医疗保险对社会经济作用在医疗保障体系中地位和作用？参保人健康水平和生命质量是否提升对卫生事业发展影响医疗保险评价专家讲座第9页6、医疗保险政策和法规是否有利于该医疗保险实施是否需要调整？医疗保险评价专家讲座第10页医疗保险评价分类按实施过程：事前评价中间评价事后评价跟踪评价医疗保险评价专家讲座第11页事前评价医疗保险制度和方案实施前对预计要实施制度和方案就其相关政策、方案实施可行性和可能结果进行评价。中间评价医疗保险制度和方案实施过程中进行评价。是否按原计划进行是否向着预定目标发展。医疗保险评价专家讲座第12页事后评价医疗保险方案全方面实施、按计划完成后，对医疗保险进行评价。是否到达预期目标，或是否取得预期结果。跟踪评价医疗保险制度正常运行后，对其发展趋势、产生久远影响或滞后效应做出评价。医疗保险评价专家讲座第13页按实施程序结构评价：医疗保险制度相关结构进行评价。承保项目标结构、被保险人群年纪别、性别病患结构，保险赔付费用结构、医疗保险组织结构。过程评价：对实施过程中相关方面评价。医疗保险费用给付程序是否简便、被保险人患病住院时间长短。结果评价：对医疗保险所产生社会经济和健康影响所做出评价。医疗保险评价专家讲座第14页依据评价范围微观评价指从医疗保险三方出发，评价三方关系及各方内部组织结构运行机制等。宏观评价指从全局角度、整体利益出发，对医疗保险社会、经济效益进行评价。医疗保险评价专家讲座第15页按评价主体自我评价他人评价医疗保险评价专家讲座第16页医疗保险评价指标医疗保险评价指标要求有效性确实反应医疗保险目标、内容和实现程度客观性有明确内容和定义灵敏性能准确及时反应事物所发生改变特异性较强针对性、专一性医疗保险评价专家讲座第17页建立医疗保险指标体系标准全方面性可操作性客观性动态性医疗保险评价专家讲座第18页相关评价指标及测量参保情况

保险基金筹集、运作和管理情况

医疗服务和质量监督参保人群满意度

参保率（%）

参保人群年纪组成（%）参保人群单位组成（%）参保人群不一样月或年收入组成（%）

保险基金筹集指标保险基金运作管理及偿付指标医疗保险赔偿人群年纪组成指标

医疗保险赔偿人群单位组成指标

医疗保险赔偿人群收入组成指标

医疗保险赔偿费用病种组成指标

个人帐户资金超支或结余情况指标

医疗服务利用和费用指标医院恪守协议情况指标高费用检验

转诊评价指标医疗保险评价专家讲座第19页相关评价指标1、参保情况参保率（%）：参保人数占应参保人数百分比。参保人群年纪组成：各年纪段参保人数占总参保人数百分比。参保人群单位组成：不一样性质单位参保人数占总参保人数百分比。参保人群不一样月或年收入组成医疗保险评价专家讲座第20页2、医疗保险基金筹集、运行情况应筹医疗保险基金、实筹医疗保险基金、筹资率个人账户结余、占个人账户收入百分比统筹基金结余、占统筹基金收入百分比医疗保险评价专家讲座第21页3、反应参保人员医疗费用指标参保人员门诊（住院）医疗费用、占总费用百分比、人均医疗费用、增加幅度4、反应医疗保险效益指标医疗保险基金当年节余额参保人员两周患病率、就诊率、人均门诊（住院）就诊次数参保人群满意度医疗保险评价专家讲座第22页周期评定关键内容和关键指标关键内容关键指标指标计算起源覆盖面

人口覆盖率%参保人数/职员人口数参保记录表,统计表贫困家庭参保率%贫困家庭参保数/贫困家庭数参保记录表,统计表筹资资金到位率%实到资金数/应到资金数财务统计表资金使用资金收支比筹资/支付财务统计表受益参保者未住院率%未住院人次/应住院人次抽样调查住院赔偿比赔偿住院医药费/住院医药费财务统计表满意度

医疗服务满意度

抽样调查管理满意度

抽样调查继续参保率%本期参保职员数/上期同一参保职员数参保记录表参加部门及参保者参加管理和监督情况

访谈、抽样调查刨新体制、机制刨新与传统医疗保险相比访谈、查阅资料、抽样调查等医疗保险评价专家讲座第23页三、医疗保险评价方法评价方法教授评价法经济分析法

比较分析法

原因分析法

多元分析方法综合评价法……医疗保险评价专家讲座第24页（一）教授评价法教授评价法是以教授对所评价事物学识和丰富经验，以主观判断为基础，通常以分数、指数、序数等作为评价标值，进行分类和总评价。它包含教授预测法、头脑风暴法、特尔菲法、主观概率法、同行评议法。基于教授认知、经验、智慧、知觉、推理、偏好和价值观特尔菲法是教授评价法中惯用经典方法。特尔菲法以匿名方式经过几轮信函征求教授意见，每一轮将结果反馈给各位教授，经过匿名交流和独立判断，使教授意见日趋一致，从而得到一个比较可靠结论。医疗保险评价专家讲座第25页（二）经济分析法经济分析法是以综合经济指标来进行评价，以经济效益、社会效益作为评价依据。经济分析法惯用分析方法有投入产出法、费用效益分析法等，是衡量医疗保险经济效益和社会效益惯用方法。医疗保险评价专家讲座第26页（三）比较分析法比较分析法是经过对不一样地域、不一样时间或不一样医疗保险对应指标比较，对医疗保险实施情况做出评价。能够是不一样国家、地域医疗保险制度之间横向比较，也能够是医疗保险过去和现在纵向比较；能够是医疗保险和非医疗保险比较，也能够是医疗保险内部各要素之间分类比较；能够是医疗保险运行过程中相互之间比较，也能够是实际运行情况与医疗保险实施目标之间比较。比较分析法是医疗保险评价中最惯用评价方法。医疗保险评价专家讲座第27页（四）原因分析法原因分析法是分析和评价若干个相互关联原因对综合指标影响程度方法。依据评价对象和相关理论，分析某一指标主要影响原因，依据实际经验判断分析准确性，计算、分析和评价各原因对综合指标影响程度。医疗保险评价专家讲座第28页（五）多元分析方法多元分析方法是利用多元统计和数量化理论中相关指标筛选方法，从众多评价指标中求出主要、实际发生影响评价指标。对分析评价医疗保险运行影响原因和寻找对应对策是一个主要工具。多元分析方法能最大程度地利用数据信息，但普通要求数据多，而且对分布有一定要求。惯用方法主要有因子分析法、聚类分析法和判别分析法。医疗保险评价专家讲座第29页（六）综合评价法综合评价法是用于对医疗保险总体比较和评价一个方法。在有多个评价指标情况下，当被比较对象之间各指标有高有低、难以做出评价时，可采取综合评价法。首先明确评价指标和指标体系，指标等级与分值。依据指标主要性程度不一样，确定各评价指标权重；所谓权重，就是指在整个指标体系中各指标所占比重，它依据指标