围手术期血糖管理专家讲座

目录围手术期高血糖流行病学现实状况及特点1围手术期高血糖危害2围手术期血糖管理策略3围手术期血糖管理专家讲座第1页最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%患者血糖超出180mg/dl回顾性综述，包括普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评定糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间关系KotagalM,etal.AnnSurg.Jan;261(1):97-103.-年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG检测N=12663(38%)BG＜180N=11907(94%)未检测BGN=20340(62%)BG≥180N=756(6%)BG检测N=6595(84%)BG＜180N=3968(60%)未检测BGN=1238(16%)BG≥180N=2627(40%)围手术期血糖管理专家讲座第2页40%患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上FrischAetal.DiabetesCare;33:1783-8.血糖＞7.8mmol/l血糖≤7.8mmol/l术后，40%患者平均血糖＞7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4患者血糖＞10mmol/l前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入年至年接收冠状动脉搭桥术患者(接收或未接收瓣膜术)，探讨围术期患者血糖改变及对临床结局影响围手术期血糖管理专家讲座第3页围手术期患者血糖控制未得到足够重视CookCB,etal.EndocrPract.Mar-Apr;13(2):117-24.——对70名临床医生问卷调查高血糖治疗主要性非常主要普通主要完全不主要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%围手术期血糖管理专家讲座第4页围手术期高血糖特点围手术期高血糖患者：已知糖尿病患者未被诊疗糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引发高血糖Lancet;373:1798–807高血糖状态又深入加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加主要原因之一围手术期血糖管理专家讲座第5页外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖改变血糖(mmol/l)对接收冠状动脉旁路移植术非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平改变，上图所表示为术中血糖改变情况，能够看出，手术应激使患者血糖升高围手术期血糖管理专家讲座第6页手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)发生率最高FrischAetal.DiabetesCare;33:1783-8.患者百分比美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率围手术期血糖管理专家讲座第7页手术中血糖显著高于术前和术后PoldermanJA,etal.JDiabetesSciTechnol.Jul21.血糖(mg/dl)术前术中术后前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评定女性剖腹手术围术期高血糖发病率围手术期血糖管理专家讲座第8页围手术期血糖升高机制麻醉代谢应激危重疾病↓胰岛素分泌↑胰岛素抵抗↑升血糖激素↑糖异生↓糖原合成高血糖1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子表示增加3.补体功效下降4.血管舒张功效下降5.NO生成受损炎症反应增加、易受感染、多器官功效障碍LipshutzAK,etal.Anesthesiology.Feb;110(2):408-21.围手术期血糖管理专家讲座第9页小结糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%患者术后血糖＞7.8mmol/l，术中发生高血糖百分比最高，而手术过程中血糖显著高于术前和术后围术期血糖异常是造成术后不良结局原因之一，其它常见原因有合并各种并发症、各种药品联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识围手术期血糖管理专家讲座第10页目录围手术期高血糖流行病学现实状况及特点1围手术期高血糖危害2围手术期血糖管理策略3围手术期血糖管理专家讲座第11页围手术期高血糖造成患者预后不佳03010304增加围手术期并发症及住院时间增加术后感染增加死亡率和发病率增加认知障碍风险02围手术期血糖管理专家讲座第12页HbA1c≥6.5%患者围手术期并发症增加HbA1c<6.5%(n=1003)围手术期并发症发生率(%)SubramaniamB,etal.AnesthAnalg.Feb;118(2):277-87.前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入年至年接收冠状动脉搭桥术患者(接收或未接收瓣膜术)，探讨围术期患者血糖改变及对临床结局影响P=0.03HbA1c≥6.5%(n=458)围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%患者围手术期并发症发生率显著增加围手术期并发症包含：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等围手术期血糖管理专家讲座第13页入住ICU时血糖≥8.3mmol/l患者住院时间显著延长FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr.

Jan1:1-5.

回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接收神经外科手术儿童患者（≤12岁），评定术前高血糖与并发症发生率相关性住院天数(四分位数间距)P=0.003P=0.003ICU病房住院时间全部住院时间按照患者进入ICU时血糖水平分类，比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间长度围手术期血糖管理专家讲座第14页糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率

显著高于非糖尿病患者FrischAetal.DiabetesCare;33:1783-8.死亡肺炎切口感染脓毒血症/菌血症尿路感染急性心梗急性肾衰美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率患病率********P＜0.05围手术期血糖管理专家讲座第15页入院首次血糖≥9.4mmol/l患者累积存活率显著低于血糖＜9.4mmol/l患者ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.Feb19;10:361-70.自术后379天开始，两组累积存活率有显著差异(P=0.03)自心脏手术后时间(天)存活率单中心、回顾性、纵向研究，纳入年1月至年7月首次接收心外科手术患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功效影响校正了可能风险原因（年纪、性别、心衰等级、糖尿病史、入院血糖）后，采取cox百分比风险回归进行生存分析示，入院首次血糖≥9.4mmol/l患者，其神经认知相关结局比血糖＜9.4mmol/l患者更差围手术期血糖管理专家讲座第16页围手术期HbA1c是增加感染风险原因之一DrongeAS,etal.ArchSurg.Apr;141(4):375-80校正后HR感染风险原因回顾性观察研究，纳入647例接收非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好血糖控制是否能降低术后感染围手术期血糖管理专家讲座第17页围术期高血糖增加术后认知功效障碍风险ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.Feb19;10:361-70.入院首次血糖每升高20mg/dl，术后认知功效障碍风险增加16%(HR=1.16,95%CI1.13,1.2,P＜0.001)血糖(mg/dl)认知功效障碍患者血糖显著高于无认知障碍患者****P＜0.05单中心、回顾性、纵向研究，纳入年1月至年7月首次接收心外科手术患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功效影响围手术期血糖管理专家讲座第18页小结围手术期高血糖严重影响患者临床结局，研究报道围术期高血糖造成不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病率增加、感染发生率增加、认知功效障碍风险增加等所以，需要在围手术期进行合理血糖控制围手术期血糖管理专家讲座第19页目录围手术期高血糖流行病学现实状况及特点1围手术期高血糖危害2围手术期血糖管理策略3围手术期血糖管理专家讲座第20页高血糖、低血糖均会造成不良临床结局百分比DuncanAE.CurrPharmDes.;18(38):6195-203.死亡率插管时间延长肾脏发病率严重感染总发病率血糖(mmol/ll)单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不良结局影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局风险＞11.19.5-11.17.8-9.5＜7.8围手术期血糖管理专家讲座第21页指南不推荐过于严格围手术期血糖控制目标1.Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：DhatariyaK,etal.DiabetMed.Apr;29(4):420-33.Joslin糖尿病中心危重症患者7.8-10mmol/l非危重症患者5.6-10mmol/l

NHS指南围手术期血糖控制目标为6-10mmol/l，4-12mmol/l也可中国麻醉协会指南不提议过于严格血糖控制：正常饮食患者：FPG≤7.8mmol/l，PPG≤10.0mmol/l；禁食者：≤10.0mmol/L美国内科医生学会推荐接收胰岛素治疗内/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l3.中国麻醉协会指南4.QaseemA,etal.AmJMedQual.Mar-Apr;29(2):95-8.围手术期血糖管理专家讲座第22页术前胰岛素治疗方案无糖尿病史、随机血糖＞10mmol/l患者ABC糖尿病、接收口服降糖药或GLP-1RA治疗接收胰岛素治疗糖尿病患者餐前开始常规胰岛素治疗HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l，保持当前治疗方案直至手术(术前24小时内停用二甲双胍)HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l停顿当前治疗方案(口服药或GLP-1RA)转为使用胰岛素胰岛素剂量方案基础中效胰岛素：0.15U/kg,bid餐时胰岛素：常规人胰岛素，0.1U/kg，如需要可调整剂量保持原治疗方案直至手术BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.;65(4):167-74.围手术期血糖管理专家讲座第23页围手术期血糖管理方案——手术前Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容推荐等级手术前一天早上和中午保持常规原因及胰岛素、口服降糖药治疗方案1C手术前一天晚上基础胰岛素：长久有效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50%胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸）1B手术当日早上基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长久有效胰岛素减量10-20%餐时胰岛素：省略早上速效或短效胰岛素（包含吸入胰岛素）；使用胰岛素泵患者除外，可进行个体化调整1A预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，提议将给予预混胰岛素中NPH成份50%剂量，不给予速效或短效胰岛素1B停用口服降糖药和非胰岛素注射类药品1A术前及术中、术后每2小时检测血糖水平1C

推荐等级分数

120-2-1干预方法利弊权衡显著利大于弊可能利大于弊利弊相当或不确定可能弊大于利显著弊大于利推荐意见强推荐弱推荐无明确推荐意见弱推荐强推荐本指南表示方式推荐使用提议使用无明确推荐意见不提议使用不推荐使用投票结果

证据级别详细描述研究类型高质量（A）我们非常确信真实效应值靠近效应预计RCT质量升高二级观察性研究中等质量(B)对效应预计值我们有中等程度信心：真实值可能与预计值大不相同质量降低一级RCT质量升高一级观察性研究低质量(C)我们队效应预计值确实信程度有限：真实值可能与预计值大不相同质量降低二级RCT观察性研究极低质量(D)我们队效应预计值几乎没有信心：真实值很可能与预计值大不相同质量降低三级RCT质量降低一级观察性研究病例序列汇报个案报道围手术期血糖管理专家讲座第24页术前准备及评定围手术期血糖管理流程详细病史及体格检验确定糖尿病分型及其治疗方案，评定患者血糖控制情况、及并发症情况术前监测血糖，天天最少3-4次/天糖尿病患者手术最好安排在早晨肠道准备：肠道准备期间降低胰岛素剂量停用短效胰岛素以及口服降糖药品Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.围手术期血糖管理专家讲座第25页术前Pre-operative评定血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）空腹Fastfrommidnight需胰岛素治疗*暂停早晨胰岛素、OAD、胰岛素泵麻醉前予GI治疗（before10am）术中监测血糖水平不需胰岛素治疗*暂停全部OAD术前及术中每小时监测血糖血糖>10mmol/L，需GI治疗采取超出1种OAD，需GI治疗当日停用全部OAD依据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖>10mmol/L，应该予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗每小时监测血糖连续GI注射最少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功效水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案大手术（Majorsurgery）小手术（Minorsurgery）术后术后Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.早上手术血糖管理流程*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制2型糖尿病患者围手术期血糖管理专家讲座第26页术前（Pre-operative）评定血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药品手术当日暂停早晨全部OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射需胰岛素治疗*暂停早晨胰岛素、OAD麻醉前给予GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血糖水平大手术（Majorsurgery）不需胰岛素治疗*暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖>10mmol/L，予GI治疗小手术（Minorsurgery）可按基础率继续采取胰岛素泵治疗术中每小时监测血糖血糖>10mmol/L，予GI治疗下午手术血糖管理流程（1）Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗2型糖尿病患者不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制2型糖尿病患者围手术期血糖管理专家讲座第27页术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先治疗方案存在肾功效异常大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗术后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.下午手术血糖管理流程（2）围手术期血糖管理专家讲座第28页围手术期胰岛素剂量调整方案血糖(mmol/l)胰岛素每日剂量≤40U或口服治疗胰岛素每日剂量40-80U胰岛素每日剂量＞80U8.3-＜11.1+2+4+611.1-＜13.9+4+6+813.9-＜16.7+6+8+1016.7-＜19.4+8+10+1219.4-＜22.2+10+12+14≥22.2+12+14+16BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.;65(4):167-74.依据围手术期血糖和术前使用胰岛素剂量分类围手术期血糖管理专家讲座第29页术后血糖管理围手术期血糖管理流程术后连续GI(葡萄糖-胰岛素)注射24h，至患者开始正常进食GI停顿注射：最好在早餐后停顿，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药品基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药品可能需要调整出院前评定胰岛素用量Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.围手术期血糖管理专家讲