流行病学研究方法进展专家讲座

要点常见流行病学研究设计现况研究设计进展病例对照研究设计进展

队列研究设计进展试验性研究设计进展流行病学研究方法进展专家讲座第1页惯用流行病学研究设计

观察法observationmethod试验法experimentmethod理论与方法研究描述流行病学Descriptiveepi.分析流行病学Analyticalepi.现况研究(Prevalence)

病例对照研究(casecontrol)

队列研究(cohortstudy)

临床试验(clinicaltrial)理论流行病学theoreticalepi.流行病学方法Methodologystudy纵向研究(Longitudinal)

现场试验(fieldtrial)小区试验(communitytrial)类试验(quasi-experiment)现场研究方法普查(census)抽样调查筛检(census)

流行病学研究方法进展专家讲座第2页过去未来现在流行病学研究方法进展专家讲座第3页实例

1972年7月下旬，上海市郊县广大地域，突然发生大量皮炎病例，形成暴发流行，各县流行轻重不等，市区内同时有散发病例。病例总数难以完全统计，受害者以10万计，流行过程约为3个月。像这么大规模皮炎流行，在医学史上从未见过。

流行病学研究方法进展专家讲座第4页研究设计调查对象：既要调查患皮炎人，又要调查未患皮炎人。调查范围：皮炎流行包括范围大，受害者以十万计，不可能也没必要用普查方法来调查全部人群，所以，当初调查组决定在小范围内，即选择一些人群，调查不一样人群皮炎罹患率。调查地点和人群：选择皮炎流行情况较为严重沪东造船厂为调查点。选择理由是该厂皮炎罹患率高，在罹患率高地方进行调查，比较轻易描述疾病在不一样人群中分布，轻易发觉阳性结果，即易于发觉病因。

研究对象：沪东造船厂有一万多名工人，采取系统抽样调查，按车间随机抽样，每车间抽1/10工人（1209人）。流行病学研究方法进展专家讲座第5页不一样工种男工皮炎罹患情况工种

患者非患者累计各工种男工

426380806电焊、气割男工

295786累计455437892χ2=11.38，P<0.001流行病学研究方法进展专家讲座第6页不一样工种女工皮炎罹患情况工种患者非患者累计各工种女工

130152282电焊、气割女工

92938累计139181320χ2=6.85p<0.01流行病学研究方法进展专家讲座第7页初步结论电焊和气割男女工人皮炎罹患率均显著低于其它工种男女工人罹患率。电焊和气割皮炎罹患率男性高于女性。电焊、气割工人与其它工种工人不一样之处于于他们工作服质地厚（白色石棉帆布工作服），并对全身保护很好，几乎无皮肤暴露地方，即使在8月份大热天也是如此，以预防飞溅火花烫伤皮肤。皮炎病原体可能经过空气直接接触皮肤引发皮炎。流行病学研究方法进展专家讲座第8页深入调查风大小与皮炎罹患率无关，风本身不是致病原因，只是病因载体。（结果略）病原体假设：植物花粉或纤毛、昆虫、废水、工厂废气。废水与风无关。植物毛或花粉与皮炎关系，经调查分析，作出了否定结论，因为在皮炎流行地域找不到麻或其它致人皮炎植物毛或花粉。

皮炎流行区内未发觉能叮咬或刺激皮肤昆虫，如臭虫、蚤、蚊等大发生，且这些昆虫危害与风大小无关或关系不大。流行病学研究方法进展专家讲座第9页某化工厂周围地域皮炎罹患情况

地域患者非患者累计厂上风高桥南塘大队116183299厂下风中兴镇5285137累计168268436χ2=0.028P>0.05结论：工厂废气与该病无关。1972年是桑毛虫大发年，可能与此相关。流行病学研究方法进展专家讲座第10页医务人员与病人皮炎罹患情况

地域患者非患者累计医务人员158273431精神病人44360404累计202633835

χ2=75.5，P<0.01在发生皮炎居民点及其附近树上，必须有桑毛虫寄生。上海市精神病防治院病房周围，有桑毛虫寄生树木很多。调查组调查了该院医工人员和病人皮炎罹患情况。精神病人不能外出，且病房门窗设备特殊，与桑毛虫毒毛接触机会少，皮炎罹患率低。医务人员随意走动，接触机会多，罹患率高。

流行病学研究方法进展专家讲座第11页生态研究(聚集研究或描述研究)：群体生态比较研究（ecologicalcomparisonstudy）：比较不一样人群中某病发病、死亡频率或健康状态之间差异，提出形成这种差异原因线索。

例：美国使用摩托车头盔与骑手死亡率比较生态趋势研究（ecologicaltrendstudy）：连续观察同一或不一样人群疾病频率或健康状态改变，了解其变动趋势，提出引发改变原因线索例：1975-85年对某核工厂周围69个地域基础射线与儿童癌症发病关联研究现况研究设计进展(1)流行病学研究方法进展专家讲座第12页流行病学研究方法进展专家讲座第13页现况研究设计进展(2)百分比研究(proportionstudy):只对病例进行观察，搜集其患病和发病原因资料，而不对非病例相关研究原因进行观察或非病例情况不明。搜集某人群中死亡病例和某研究原因资料，比较不一样疾病患者暴露于该研究原因水平，是不完全设计横断面调查；搜集某人群中死亡病例和某研究原因资料，比较总死亡中死于所研究疾病患者该研究原因水平，是不完全设计病例对照研究。流行病学研究方法进展专家讲座第14页现况研究设计进展(3)空间、时间集研究（space-timeclusterstudy)：仅搜集患病资料，不直接观察研究原因水平，有时研究者并不清楚疾病危险原因。疾病在不一样时间、不一样空间不均匀分布，可提醒疾病传染关系或致病原因乳腺癌发病率、死亡率和患病率国际间比较胃癌发病率、死亡率和患病率地域间比较流行病学研究方法进展专家讲座第15页流行病学研究方法进展专家讲座第16页现况研究设计进展(4)重复调查(repeatedsurvey)：在同一个动态人群中，间隔一定时间重复进行两次或屡次横断面调查，每次均取得个体研究原因暴露珠平及现患病情况。（横断面研究扩展）其特点是随访只是随访人群，而不是随访个人。流行病学研究方法进展专家讲座第17页现况研究设计进展(5)随访患病率研究(follow-upprevalencestudy)：以前瞻性队列研究开始，对一固定队列取得相关研究原因资料，然后随访，但疾病发病情况需要下次检验才知道。所以，分析只是现患病例，且只限于继续参加研究该队列组员。分析现患病例与从研究开始时就存在原因之间联络结合了队列研究和横断面研究特点，但二者基本设计均不完全（不完全交叉设计）流行病学研究方法进展专家讲座第18页病例对照研究设计

比较人数暴露a/(a+c)acb/(b+d)b

d病例对照＋－－＋过去现在流行病学研究方法进展专家讲座第19页年9月19日晚上4点汇报，重庆市B县发觉疑似霍乱病人，至20日疫情控制，共30人发病。临床和试验室诊疗，为O139霍乱弧菌感染引发霍乱病人。为霍乱暴发疫情。发病时间分别为9月18、19日。9月17日中午，病人均参加了J女士在该镇X餐馆举行生日午宴。68桌客人，862名就餐者。生日宴有26种菜，4种瓶装饮料、2种瓶装白酒（饮料、酒未发觉病原体）。因为对包括8个区县800多人进行全查，工作量巨大，所以，采取病例-对照研究，找出可能致病原因。调查宴会举行地B县部分霍乱病人，以1：2百分比选择对照。采取统一调查表，调查了14例病人和31例非感染者参加午宴情况。背景流行病学研究方法进展专家讲座第20页年重庆市B县正兴镇J某生日宴病例和对照组食用食物情况

菜名

病例对照菜名病例对照

吃未吃吃未吃吃未吃吃未吃罗板鸭1041813甲鱼鹌鹑蛋

1401714

牛毛肚

11318

13烧白771516百砍兔771714水果拼盘

591417心舌

104229香蕉汤圆10418

13泡椒猪凤爪951912清蒸鳝鱼1041813凉拌三丝104

19

12白灼虾8

61714藕丁6817

14炒鸭郡

5

92110豇豆1041813白油肚条

9

51714酸萝卜鸭子汤131

27

4

鱿鱼9

52011风味鸡10

4

1912家常鳝鱼

9

51912酥肉片12

2

25

6清汤羊肉

7

72011海带排骨68

21

10

韭黄肉丝

68229鱼香踢膀68

22

9豆瓣鱼

86238流行病学研究方法进展专家讲座第21页年重庆市B县正兴镇J某生日宴病例和对照组食用食物情况c2分析

菜名OR可信限菜名OR可信限

甲鱼鹌鹑蛋

10.71.2～92.2烧白1.10.3～3.8牛毛肚2.70.6～11.4白灼虾1.10.3～3.9酸萝卜鸭子汤1.90.2～19.0家常鳝鱼1.10.3～4.2罗板鸭1.80.5～7.1心舌1.00.2～4.1豇豆1.80.5～7.1鱿鱼1.00.3～3.7香蕉汤圆1.80.5～7.1百砍兔0.80.2～2.9清蒸鳝鱼1.80.5～7.1水果拼盘0.70.2～2.5凉拌三丝1.60.4～6.2藕丁0.60.2～2.2风味鸡1.60.4～6.2清汤羊肉0.60.2～2.0白油肚条1.50.4～5.5豆瓣鱼0.50.1～1.8酥肉片1.40.3～8.2海带排骨0.40.1～1.3炒鸭郡1.20.3～4.4鱼香蹄膀0.30.1～1.1泡椒猪凤爪1.10.3～4.2韭黄肉丝0.30.1～1.1

流行病学研究方法进展专家讲座第22页年重庆市B县正兴镇霍乱暴发病例和对照组食用食物量差异分析

凉菜

病例吃食物量

对照吃食物量

X2值

多

普通

少

未吃

多

普通

少

未吃

X2

P

甲鱼鹌鹑蛋662033111416.08.000

从前表可见甲鱼鹌鹑蛋是危险原因。同时还调查了吃量差异：吃得多、吃普通、吃得少，有量方向趋势，存在等级方向性，可用趋势检验（CochranArmitagetrendtest）进行分析。病例组吃甲鱼人比对照组多，而且吃甲鱼量也比对照组多，吃其它菜病例组和对照组没有差异，结论：甲鱼鹌鹑蛋是此次疫情暴发危险原因。验证方法：追踪甲鱼起源、制作等过程（对销售剩下甲鱼随机抽取2只采样检测，发觉O139霍乱弧菌）流行病学研究方法进展专家讲座第23页病例对照研究设计进展（1）单纯病例研究（caseonlystudy）；（病例系列研究caseseriesstudy）；（病例－病例研究case-onlystudies）：仅用病例来探讨不一样临床类型、或含有某方面标志病例与危险原因之间关系和相互作用。按病例对照研究方式处理资料，以探讨不一样临床类型之间危险原因差异或某生物学标志与疾病之间关系；因为研究对象均为病例，不另设未患病对照组，可直接对患病两个亚组进行比较如：拟评定所研究环境原因与易感基因型相互作用。其设计原理是以是否暴露于环境致病原因和易感基因型为标准将资料整理成2×2表流行病学研究方法进展专家讲座第24页

计算公式为：ORca=(A11A00)/(A10A01)*1：暴露0：非暴露A：病例例数环境危险原因易感基因型病例00A0001A0110A1011A11无对照病例研究资料整理表流行病学研究方法进展专家讲座第25页病例对照研究设计进展（2）病例交叉研究(case-crossoverstudy)：日常生活中，一些突发事件后常会伴发某种结果，该结果是该事件引发还是机会原因？全部研究对象均为该病病例，以本身作比较，将病例在疾病发生前短时期内（如1h内）暴露与即往（一周前或一年前）对同一原因暴露（也可能无暴露）进行比较。可用于预计某种暴露原因（如喝咖啡）对其随即效应期内发生短时效应。因无需对照，可提升研究效率，本身对照可控制潜在混杂原因，但假如暴露原因存在时间效应，则可能会出现偏倚病例出现短时暴露即往暴露过去未来流行病学研究方法进展专家讲座第26页病例对照研究设计进展（3）巢式病例对照研究（Nestedcasecontrolstudy）:是病例对照研究与队列研究结合。即在队列进行随访研究基础上，发觉新病例，比较新病例与同人群非病例及其研究原因水平。前瞻性巢式病例对照研究回顾性巢式病例对照研究病例和对照均从明确人群中产生,降低了选择偏倚流行病学研究方法进展专家讲座第27页Example:designCohortwererecruitedBaseline:CharacteristicofdemologyRiskfactorsCasesControls1Follow－up2caseappear345ORofriskfactors6流行病学研究方法进展专家讲座第28页病例对照研究设计进展（4）病例队列研究(case-cohortstudy，病例参比式研究case-basedreferencestudy)：

队列研究开始时，在队列中按一定百分比随机抽样选出一个有代表性样本作为对照组，观察结束时，队列中出现所研究疾病全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。（交叉、优势互补）特点：1）对照是随机选取，不与病例进行匹配2）事先抽中对照组组员如发生所研究疾病，既可作为病例组，也可作为对照组3）能够研究几个疾病，但对照组是同一样本流行病学研究方法进展专家讲座第29页

选择队列确定病例组搜集资料统计分析用病例对照研究分析方法预计OR、用准似然危险度预计RR、用Cox模型进行多原因分析确定对照组

发病人数

子队列人数＝1－发病率流行病学研究方法进展专家讲座第30页病例对照研究设计进展（5）病例-时间-对照设计：在病例交叉设计中结合传统病例对照研究设计药品流行病学研究中，假如已知药品疗效，其实际上是被选择性地给于特定严重程度患者，故药品使用与病情严重程度相关，而病情又与研究结局相关，所以会出现指示性混杂（confoundingbytheindication），后者会对研究结果产生致命性影响。即疾病严重程度在病例和对照不一致。最适合对照不是现有相同疾病和预后原因其它病例（对照），而是病例本身。所以Maclure提出病例交叉设计，即病例以本身在另一个时间点上暴露数据作为对照。病例交叉设计仅适合用于短期效应研究，因为随时间推移，药品使用可出现“自然增加”现象。这种药品使用自然改变趋势会影响研究结果。另设一组对照，对照中每个研究对象也观察两次，可消除“自然增加”现象影响。流行病学研究方法进展专家讲座第31页病例对照研究设计进展（6）累积（流行）病例对照研究：一些情况下，在病例对照研究开始时，某种危险已经结束。如某次聚餐后腹泻病流行病例对照研究可能在全部病例都出现后才开始进行，此时研究者是从排出了全部累积病例后剩下那一部分人中选择对照，这称谓“累积（流行）病例对照研究”。1970年代前病例对照研究标准概念包含累积（流行）病例对照研究，即累计设计，现在用以区分密度设计流行病学研究方法进展专家讲座第32页病例对照研究设计进展（7）百分比死亡比研究（proportionalmortalityratio,PMR）:暴露人群因某病死亡百分比与非暴露人群对应死亡百分比比数（百分比死亡比）。假如控制了年纪等混杂原因，则为标化百分比死亡比（SPMR）。以上是队列研究设计。假如病例为源人群中死亡者，对照不是选自包含存活者源人群，而是选择源人群中其它死亡，且改组人群暴露分布于源人群类似，可接收该对照系列。但对照系列应限于与该暴露无关死亡，此时为病例对照研究设计，即百分比死亡比研究。流行病学研究方法进展专家讲座第33页队列研究设计现在未来

暴露疾病人数比较

aa/(a+b)b

cc/(c+d)

d是否暴露无干预目标人群+-+-+-流行病学研究方法进展专家讲座第34页（历史性）研究开始（前瞻性）

暴露组-------------------→非暴露组

（双向性队列研究）

暴露组

非暴露组

过去

现在

未来

追溯搜集历史资料继续追踪搜集资料追踪搜集资料流行病学研究方法进展专家讲座第35页实例黑龙江省某县镇城西小学，师生1107人，分五个年级二十一个班。于1971年7月12、13及16日组织了三～五年级（十一个班）师生共637人（其中教师为17名）赴该镇城西大队一、四、七小队所在地——矫家屯进行义务劳动（其中三年一班仅去劳动一天）。1971年7月15日,在学生中发生一些胃肠炎及少许疑似伤寒病人。7月19日和20日,则发生大量疑似伤寒病人。采发烧期病人血33份作培养，检出伤寒杆菌6株，阳性率18.2％。参加劳动1107名师生中511名发病，伤寒罹患率为46.2％。流行病学研究方法进展专家讲座第36页城西小学下乡劳动与未下乡劳动师生发病情况

人数患病数罹患率％下乡参加劳动师生63751180.20未下乡参加劳动师生47030.64

c2＝688df＝1P<0.01流行病学研究方法进展专家讲座第37页可见师生发病是否和是否下乡参加过劳动有很大关系，这就说明此次暴发感染地点可能在矫家屯。依据伤寒传输路径特点,可能传输因子有食物、水、苍蝇、日常生活接触。苍蝇和日常生活接触不可能引发这么高发病率暴发。去参加劳动师生早晚往返步行，午饭自带，无聚餐史，分别在四、一、七小队食堂休息吃饭。流行病学研究方法进展专家讲座第38页

各年级就餐地点与发病之关系患病人数非患病人数累计三年级在四队食堂14529174（除三年一班外）四年级在一队食堂1683820五年级在七队食堂16321184合计47688564

c2=3.87df=2 P＞0.1可见各年级发病与食物及就餐地点无关。流行病学研究方法进展专家讲座第39页在劳动中饮用水，用帆布袋装入矫家屯大井水，送至田头。未下乡劳动师生中发病3人是同年6月份曾去过矫家屯进行文艺演出，当初曾饮用过该屯大井水。故全部病例均是去过矫家屯，并饮过矫家屯大井水者。推测暴发与饮矫家屯大井水相关。

流行病学研究方法进展专家讲座第40页城西小学参加劳动各班级发病情况班级参加劳感人数患病人数发病率(%)三年1班562544.62班574985.93班605185.04班574578.9四年1班514384.32班554785.43班503774.04班504182.0五年1班625182.32班625893.53班605490.0流行病学研究方法进展专家讲座第41页

同一年级中参加劳动天数多少与发病之关系

年级

患病

未患病

总计

发病率（％）3.1

25

31

56

44.64.3

37

13

50

74.0累计

62

44

106

c2=9.4 df=1 P≺0.001可见发病与参加劳动多少相关（3.1仅去劳动一天），间接说明发病与饮矫家屯大井水多少相关。流行病学研究方法进展专家讲座第42页队列研究设计进展(1)调查随访研究(surveyfollow-upstudy)：其结合了横断面研究和队列研究设计。首先在横断面研究靶人群中抽取一个随机样本，然后对该随机样本中未患病但仍有发病风险人做队列研究。能够预计同一靶人群患病率及发病率。流行病学研究方法进展专家讲座第43页队列研究设计进展(2)重复随访研究(repeatedfollow-upstudy)：亦称重复测量研究。是两个以上连续随访期队列研究设计。其总随访期可分为数个亚期，在每个亚期中均搜集全体参加者相关研究原因和疾病资料。其间隔时间依据研究目标为多年或数月。可预计不一样暴露组在个亚期发病率尤其适合于研究原因改变与疾病关系研究流行病学研究方法进展专