脑部肿瘤的影像学

脑肿瘤影像学诊疗脑部肿瘤的影像学第1页颅内肿瘤是常见疾病；分类：（一）按起源分类：包含颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑实质和残留胚胎组织；（二）原发性和转移性；（三）良性或恶性；（四）按部位分，幕上、幕下、鞍区、桥小脑角区，等脑部肿瘤的影像学第2页

临床上要求能确定肿瘤位置、大小、范围、数目和性质。颅骨平片诊疗价值有限，少数能定位甚至定性。脑血管造影可作出定位诊疗，有时可作出定性诊疗。CT和MRI对肿瘤诊疗优于传统X线检验。CT定位与定量诊疗可达98％，CT特征结合临床资料，定性诊疗正确率可达80％以上。MRI对肿瘤定位诊疗更准确，但定性诊疗有时也有困难。脑部肿瘤的影像学第3页

颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不一样。婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见，其中髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中约70％颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不一样而各不相同。脑部肿瘤的影像学第4页临床症状和体征为癫痫、偏瘫、视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增高体征。但这些症状常无特异性且晚期出现，所以，神经放射学检验是脑肿瘤诊疗主要工具。脑部肿瘤的影像学第5页五、脑瘤(tumorsofbrain)

CT含有高密度分辨力，对脑瘤检出比较敏感，〉1.0cm病灶，结合增强扫描，其定性诊疗率达70%—80%，依据肿瘤位置、密度、多少、毗邻关系，增强程度和形式、形态，脑水肿有没有，钙化程度，囊变等确定其性质。

MRI检验无骨骼伪影干扰，且能多方位成像，尤其适合用于鞍区、脑干和小脑病变观察；应用流空效应，不用造影剂即可观察肿瘤与周围血管关系和血供情况；MRI对钙化病变显示不如CT敏感。脑部肿瘤的影像学第6页脑瘤CT平扫表现高密度高于脑组织密度，常见于钙化、出血等密度与脑组织密度相等，常见于脑膜瘤和其它少见肿瘤。低密度低于脑组织密度，绝大多数肿瘤。脑部肿瘤的影像学第7页脑瘤CT平扫表现部位脑膜瘤与颅骨、大脑镰相连转移瘤脑周围鞍内垂体瘤鞍上颅咽管瘤桥小脑角区听神经瘤脑部肿瘤的影像学第8页脑瘤CT平扫表现数目

单发或多发（常见转移瘤）占位征象

脑沟、池、室消失、狭窄或移位水肿

与恶性程度相关脑部肿瘤的影像学第9页脑瘤CT平扫表现低密度+更低密度代表肿瘤组织液化坏死。混杂密度高、低、等密度混合存在。脑部肿瘤的影像学第10页脑瘤CT增强扫描目标发觉肿瘤；判别（是否，良恶）；大小。增强显著脑外，恶性增强不显著良性多见增强均匀良性常见增强不均匀坏死，恶性多见环状增强转移瘤等脑部肿瘤的影像学第11页脑瘤MRI表现肿瘤内含水分较正常组织多，使T1信号低，T2信号高。水分越多信号越显著。绝大多数为T1WI低信号，T2WI高信号；少数等信号。肿瘤内出血：T1、T2可均为高信号。脑部肿瘤的影像学第12页脑瘤MRI表现肿瘤内钙化均无信号。信号均匀不伴水肿常提醒良性；信号不均匀伴水肿常提醒恶性。增强规律同CT。脑部肿瘤的影像学第13页（一）胶质瘤(glioma)

起源于神经胶质细胞，属脑内肿瘤，占颅内肿瘤40%。包含星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等，最常见者为星形细胞瘤。脑部肿瘤的影像学第14页星形细胞瘤（astracytoma）：占颅内肿瘤30%—35%，又分为星形细胞瘤、间变型及多形胶母三个亚型。肿瘤分级采取4级分类法，Ⅰ、Ⅱ级偏良性，Ⅲ、Ⅳ级为恶性，现在国际上倾向于三分法：既：星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤；组织学分型有纤维型、原浆型、肥胖型和间变型。成人多发于大脑半球，儿童多见于小脑。星形细胞多呈浸润性生长，无包膜，与正常脑质分界不清，肿瘤常有囊变，囊内有肿瘤结节，恶性者易发生坏死和出血，血管形成不良，可见钙化。

脑部肿瘤的影像学第15页影像学表现1．颅骨平片：主要观察颅高压和肿瘤定位征。2．CT表现：

（1）低度恶性星形细胞瘤：平扫多为脑内边界较清低密度灶，可见斑点状高密度钙化灶，瘤周水肿轻，占位效应轻，病灶轻微强化或不强化。脑部肿瘤的影像学第16页平扫增强扫描左额叶良性星形细胞瘤脑部肿瘤的影像学第17页脑部肿瘤的影像学第18页脑部肿瘤的影像学第19页脑部肿瘤的影像学第20页脑部肿瘤的影像学第21页侧脑室后角胶质瘤脑部肿瘤的影像学第22页脑部肿瘤的影像学第23页（右顶）良性胶质瘤MRI表现脑部肿瘤的影像学第24页1234右侧小脑星形细胞瘤（1平扫、2、3增强扫描，4为CT平扫）脑部肿瘤的影像学第25页（2）恶性星形细胞瘤：平扫多为等、低、高混杂密度或呈囊性变，有斑点状钙化或瘤内出血，边界不清，瘤周水肿及占位效应较显著，因肿瘤破坏血脑屏障而强化显著，多为形态不规则、厚度不一致强化环，可见壁结节强化，也可呈弥漫性强化。脑部肿瘤的影像学第26页恶性胶质瘤CT表现脑部肿瘤的影像学第27页脑部肿瘤的影像学第28页3．MR表现：（1）低度恶性星形细胞瘤：T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，信号强度均匀，因为血脑屏障受损轻，水肿轻、占位效应轻，肿瘤无强化或强化轻。（2）高度恶性星形细胞瘤：因为肿瘤发生间变，细胞密度及多形性增加，肿瘤血管增多以及瘤内大片坏死、出血而占位效应显著，水肿广泛，血脑屏障受损重，肿瘤T1加权呈混杂信号，以低信号为主，间杂更低、更高信号，T2加权混杂性高信号，肿瘤坏死灶和灶周水肿信号，强化显著，坏死灶不强化。恶性度越高，T1和T2值越长，囊壁和壁结节强化愈显著。

脑部肿瘤的影像学第29页三脑室后部胶质瘤脑部肿瘤的影像学第30页右颞恶性星形细胞瘤（VI级）脑部肿瘤的影像学第31页多形胶质母细胞瘤脑部肿瘤的影像学第32页（右顶）恶性胶质瘤MRI表现脑部肿瘤的影像学第33页[诊疗与判别诊疗]

依据经典影像学资料，大多数肿瘤能够定位，80%可作出定性诊疗。脑部肿瘤的影像学第34页（二）脑膜瘤(meningioma)

中年女性较多，脑膜瘤起源于蛛网膜细胞，多居于脑外，占颅内肿瘤15%—20%，属脑外肿瘤，中老年多见。多位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或天幕，少数位于脑室内。组织学分为合体型、纤维型、过分型、沙粒型和成血管细胞型。脑部肿瘤的影像学第35页[影像学表现]CT表现：

1、平扫：（1）肿瘤呈均匀高密度（占75%）、等或低密度，边界清（2）沙粒样钙化或不规则钙化（3）邻近骨质增生或破坏2、增强扫描：肿瘤90%均匀一致强化，10%—15%呈不经典环状强化。脑部肿瘤的影像学第36页脑膜瘤CT平扫+强化脑部肿瘤的影像学第37页脑部肿瘤的影像学第38页右额脑膜瘤（动态CT增强扫描，呈经典脑膜瘤曲线）脑部肿瘤的影像学第39页MR表现：1、平扫：脑膜瘤在T1WI呈等或稍低信号，在T2WI呈高信号，少数呈等或稍低信号；脑膜瘤附近脑皮质和脑白质内移；脑瘤周围水肿可有或无；肿瘤周围见包膜呈环形低信号；2、增强扫描呈中度以上强化，邻近脑膜强化称为“脑膜尾征”，含有一定特征。脑部肿瘤的影像学第40页脑膜瘤脑部肿瘤的影像学第41页脑部肿瘤的影像学第42页脑膜瘤脑部肿瘤的影像学第43页脑膜瘤脑部肿瘤的影像学第44页3、

DSA造影可见颈内、外动脉双重供血征象和（滚雪球征）；4、头颅平片：脑膜瘤常出现颅内压增高征和松果体钙斑移位，对定位诊疗有一定帮助。有定位乃至定性诊疗价值表现为骨质改变、肿瘤钙化和血管压迹增粗。骨质改变包含增生、破坏或同时存在。脑部肿瘤的影像学第45页[诊疗与判别诊疗]依据经典影像学表现，结合脑膜瘤好发部位、性别和年纪特征，轻易诊疗，少数不经典脑膜瘤，需与胶质瘤、转移瘤和脑脓肿等判别。脑部肿瘤的影像学第46页脑部肿瘤的影像学第47页脑部肿瘤的影像学第48页脑膜瘤钙化脑部肿瘤的影像学第49页顶叶脑膜瘤脑部肿瘤的影像学第50页三、听神经瘤（acousticneurinoma

听神经瘤占颅内肿瘤8％～10％。是成人后颅凹常见肿瘤，约占后颅凹肿瘤40％，占桥小脑角肿瘤80％。中年人好发。听神经由桥延沟至内耳门长约1ｃｍ，称近侧段；在内耳道内长约1ｃｍ，称远侧段。听神经鞘瘤3/4发生在远侧段，1/4在近侧短。脑部肿瘤的影像学第51页[临床与病理]听神经瘤起源于听神经前庭部分神经鞘雪旺氏细胞，为良性脑外肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，有完成包膜。血远丰富；可发生囊变或出血；骨性内耳道扩大；压迫脑干和四脑室引发脑积水。

临床表现为桥小脑角综合征（病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状；颅内压增高征。脑部肿瘤的影像学第52页〔影像学表现〕

X线：内听道扩大；椎动脉造影可见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上内移位。

CT：平扫见桥小脑角内占位，呈圆形或半圆形，等密度占50～80％，肿瘤可囊变、坏死和出血，出血后可呈高密度改变，瘤周水肿轻；局部脑池扩大；50％～80％病例有内听道漏斗状扩大或骨质破坏；脑干和四脑室受压移位，幕上梗阻性脑积水。脑部肿瘤的影像学第53页

CT增强扫描50％～80％呈显著均匀或不均匀强化，单环或多环状强化，囊变坏死区不强化；

MRI：1、肿瘤多呈不均匀长T1、T2信号，多有囊变；2、肿瘤出血时，血肿与囊变处可形成液平面；3、能清楚显示内听道内肿瘤，以T2显示最好；4、注射Dd－DTPA后肿瘤实质部分显著强化，囊变处不强化。脑部肿瘤的影像学第54页〔诊疗和判别诊疗〕CT、MRI，尤其是后者，对听神经瘤确实诊率可达100％，MRI无骨性伪影，能充分显示肿瘤与听神经关系；注意与后颅凹其它肿瘤，如桥小脑角脑膜瘤、胆脂瘤和三叉神经瘤等相判别。脑部肿瘤的影像学第55页脑部肿瘤的影像学第56页脑部肿瘤的影像学第57页脑部肿瘤的影像学第58页（右侧）听神经瘤MRI表现脑部肿瘤的影像学第59页四、颅咽管瘤（craniopharyngioma))

颅咽管瘤是颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤2.81％～6.16％，常见于儿童，成人少见。

〔临床与病理〕颅咽管胚胎残余上皮细胞演化而来；多向鞍上生长，压迫三脑室而引发脑积水。肿瘤大小不一，大多数有囊变和钙化。临床表现为发育障碍，颅内压增高征，成人以视力、视野障碍，个别有精神异常及垂体功效低下表现。脑部肿瘤的影像学第60页〔影像学表现〕X线：平片见鞍区钙化，蝶鞍异常，颅内压增高征，颈内动脉床突上段伸直抬高，等。CT：1、平扫见鞍区囊性或囊实性伴有不规则钙化肿块；2、肿瘤实质部分呈均匀或不均匀强化；3、脑积水4、冠状扫描可更清楚判断肿瘤与蝶鞍关系。脑部肿瘤的影像学第61页MRI：1、T1可呈高、等、低或混杂信号，与瘤内蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质等含量相关；T2多为高信号；2、肿瘤囊壁和实质部分可强化。〔诊疗与判别诊疗〕（1）儿童多发，高颅压征，视力和视野及内分泌功效紊乱等表现；（2）CT平扫鞍上囊性肿块，多有各种形体钙化，囊壁及实质部分可强化；（3）MRI定位更准确，但对钙化显示不如CT。

脑部肿瘤的影像学第62页脑部肿瘤的影像学第63页脑部肿瘤的影像学第64页颅咽管瘤脑部肿瘤的影像学第65页五、垂体腺瘤

垂体瘤(pituitaryadenoma)约占颅内肿瘤10％左右。发生于成年人，男女发病相等，但分泌催乳素微腺瘤多为女性。

[临床与病理]分为有分泌激素功效和无分泌激素功效两类，前者包含分泌生长激素嗜酸细脑部肿瘤的影像学第66页垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚。可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池。较大肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变。偶可钙化。临床表现有压迫症状，如视力障碍、垂体功效低下、阳痿、头痛等。内分泌亢进症状：泌乳素(PRL)腺瘤出现闭经、泌乳、生长激素(HGH)腺瘤出现肢端肥大、促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤出现Cushing综合征等。脑部肿瘤的影像学第67页[影像学表现]

X线：平片显示蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷，偶然可见鞍内钙化。部分病例可见颅高压征象及颅骨增厚等。脑部肿瘤的影像学第68页

CT表现：1．垂体微腺瘤CT表现(1)垂体高度异常：垂体腺瘤40．0％～81．5％有垂体高度增加，不过垂体正常高度(男<7mm，女<9mm)这一标准难以被普遍接收。因为正常高度垂体内发觉微腺瘤也并不少见。(2)垂体内密度改变：快速注射对比剂后快速扫描肿瘤为低密度，延迟扫描为脑部肿瘤的影像学第69页

等密度或高密度。因为垂体无血脑屏障，注射对比剂后，对比剂进得快、去得快，而肿瘤血供不如垂体丰富，对比剂进得慢、去得也慢。肿瘤低密度世可由肿瘤液化、坏死和纤维化所致。低密度肿瘤多见于PRL腺瘤，而HGH腺瘤和ACTH腺瘤多为等密度。鞍内垂体腺瘤强化形式包含有均匀强化、不均匀强化、局限低密度、未见异常密度。脑部肿瘤的影像学第70页

(3)垂体上缘膨隆：垂体微腺瘤78．3％～84．2％病例可出现垂体上缘膨隆。冠状扫描，膨隆能够居中，偏侧更有意义。少数病例垂体上缘平坦。(4)垂体柄偏移：冠状面能够观察垂体柄左右偏移。偏侧肿瘤能够将垂体柄挤向对侧，约占18．4％～31．7％。居蝶鞍中部肿瘤，能够使垂体柄变短。垂体柄前后移位，在矢状或冠状面上才能显示。有些病例在CT扫描时，垂体柄显示不清楚。脑部肿瘤的影像学第71页(5)鞍底骨质改变：冠状面扫描能够显示鞍底骨质变薄，凹陷或侵蚀，占57．9％～63．3％，但少数病例肿瘤与骨质改变之间存有一段距离。脑部肿瘤的影像学第72页(6)血管丛征：动态CT扫描观察，垂体腺瘤使垂体内毛细血管床受压、移位称血管丛征(tun征)。垂体毛细血管床在对比剂到达颈内动脉床突上段后10秒出现，表现为圆形血管丛，位于中线，垂体柄前，直径3～4mm，有分散在垂体上面，表现为一平行带状影。在颈内动脉最正确显影后20秒或开始注药后40秒血管床密度最高(CT值>100HU)，以后有规律下降，约在开始注药后80秒，垂体均匀强化，血管床消失。脑部肿瘤的影像学第73页1．垂体微腺瘤MRI表现(图10-1-13)垂体微腺普通用冠状面和矢状面薄层(<3mm)检验，要TlWI和T2WI图像。T1WI微腺瘤呈低信号，多于垂体一侧，伴出血时为高信号。PRL（泌乳素瘤）瘤边界清楚MRl表现

脑部肿瘤的影像学第74页HGH和ACTH瘤边界多不清楚。T2WI腺瘤呈信号或等信号。垂体高度增加，上缘膨隆，垂体偏斜与CT所见相同。用Gd-DTPA后，肿瘤信号期低于垂体，后期(55分钟后)高于垂体。脑部肿瘤的影像学第75页

2．垂体大腺瘤MRI表现(图10-1-14)T1和T2WI显示鞍内肿瘤向鞍上生长，信号强度与脑灰质相同或略低。垂体多被完全破坏而不能显示。肿瘤出现坏死囊变，TlWI信号略高于脑脊液；肿瘤出血，T1WI为高信号。肿瘤向鞍膈上生长，冠状面呈葫芦状，是因鞍膈束缚肿瘤之故，称“束腰征”。鞍上池亦可受压变形、闭塞。肿瘤还可向鞍旁生长。脑部肿瘤的影像学第76页[诊疗与判别诊疗]

CT与MRI诊疗垂体肿瘤可靠，95％以上垂体肿瘤可作出诊疗，但难以作出组织学诊疗。大垂体肿瘤常见蝶鞍增大和鞍内及向鞍外延伸，边界清楚肿块，CT上为略高密度，MRI上，TlWI为等信号，T2WI为高信号，有显著均匀强化。依上述表现多可作出诊疗。垂体微腺瘤诊疗主要靠MRI，直接征象是T1WI上垂体内低信号病灶，增强检验更为明确。脑部肿瘤的影像学第77页脑部肿瘤的影像学第78页脑部肿瘤的影像学第79页脑部肿瘤的影像学第80页垂体微腺瘤：矢状位T1WI像见垂体饱满，增强后垂体前叶见类圆形低信号未强化灶，冠状位T1WI平扫见垂体偏左侧饱满，增强后该部位见类圆形低信号未强化灶。脑部肿瘤的影像学第81页脑部肿瘤的影像学第82页六、脑转移瘤（metastatictumorofthebrain)

常见，占颅内肿瘤3.19％～12.92％，多发生于40～60岁，约占80％，男性稍多出女性。脑部肿瘤的影像学第83页〔临床与病理〕肿瘤发生脑转移频率由多到少依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。10％～15％查不到原发瘤。转移部位以幕上多见，占80％；幕下占20％。70％～80％为多发，多位于皮质髓质交界区。大致观肿瘤与正常脑组织分界清楚，肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。肿瘤周围水肿显著，水肿程度与肿瘤类型相关。肿瘤血供多较丰富，肿瘤内血管结构与原发肿瘤类似。转移路径以血行转移最多见，亦可直接侵犯或经脑脊液循环种植转移。脑部肿瘤的影像学第84页临床表现主要有头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经乳头水肿等。有时表现极似脑中风，极少数病人表现为痴呆。约5％～12％病人无神经系统症状。脑部肿瘤的影像学第85页[影像学表现]X线：当转移瘤侵及颅骨时，颅骨平片见融骨性破坏。脑血管造影可见颅内密均匀小血管染色区，局部可有血管位。

CT：平扫肿瘤密度不等，高、等、低混杂密度都有。60％～70％病例为脑部肿瘤的影像学第86页多发，肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规则环状