爆发性羊水过敏

爆发性羊水过敏爆发性羊水过敏第1页DepartmentofAnesthesiology病史(patienthistory)

患者38岁,女性，体重75Kg因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。既往体健,孕2产1,1999年正常分娩一活婴。产前检验无异常入院后体检、辅助检验无特殊。爆发性羊水过敏第2页DepartmentofAnesthesiology发病经过2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待产室,催产素点滴引产14:00宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次／分，吸氧，停催产素14:12患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志清楚，给予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。爆发性羊水过敏第3页DepartmentofAnesthesiology产房内现场抢救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考虑羊水栓塞，面罩加压给氧，罂粟碱60mg壶入，同时行心脏按压2分钟后麻醉科、ICU到场参加抢救,气管插管成功控制呼吸，肾上腺素1mg，2min后2mg，给予肝12.5mg快速静滴，同时连续心脏按压14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,继续心脏压，冰帽保护脑组织。肾上腺素4mg入壶，P恢复至60次/min。多巴胺100mg维持血压，地塞米松20mg爆发性羊水过敏第4页DepartmentofAnesthesiology产房抢救-专科14:32胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，马上行全子宫切除术，腹腔渗血严重16：35稍平稳急转手术室继续抢救。爆发性羊水过敏第5页DepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功,查动脉血气同时快速扩容监护仪照片爆发性羊水过敏第6页DepartmentofAnesthesiology爆发性羊水过敏第7页DepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室后快速建立左侧锁骨下深静脉通道.同时行桡动脉穿刺测量血压，同时主动纠正凝血功效障碍主动补液，扩容，血管活性药品应用爆发性羊水过敏第8页DepartmentofAnesthesiologyBP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功效极差，下腹部术区敷料加压包扎。至此共输血49u,血浆6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800ml.22：50转入ICU继续治疗第一次手术室内抢救爆发性羊水过敏第9页DepartmentofAnesthesiologyICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功效受损，呼吸循环仍不稳定，主动抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗入ICU当日腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量凝血物质补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术爆发性羊水过敏第10页DepartmentofAnesthesiology第二次手术室内抢救入室HP100bpm,BP75/44mmHg术中迟缓取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃爆发性羊水过敏第11页DepartmentofAnesthesiology术中输入红细胞18u、血浆1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手术室内抢救爆发性羊水过敏第12页DepartmentofAnesthesiology爆发性羊水过敏第13页DepartmentofAnesthesiology第二次入ICU继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物以及凝血因子VIIa。-2-1822:00开始，患者行床旁CRRT治疗。血色素从80g/L逐步降至64g/L，血小板从30X109/L逐步下降至19X109/L。依据患者症状，生命体征及检验结果改变，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。爆发性羊水过敏第14页DepartmentofAnesthesiology第三次手术爆发性羊水过敏第15页DepartmentofAnesthesiologyICU后续治疗考虑大量输注红细胞后红细胞破坏增加且禁食时间长引发胆汁淤积，开始给予胃肠营养支持自-02-1708:20开始行床边CRRT保护肾脏功效

年2月17日至2月25日共行5次CRRT治疗(无肝素),3月1日始24小时排尿大于1000ml,血Cr、BUN及胆红素渐降,3月1６日转回普通病房时各项检验基础恢复正常爆发性羊水过敏第16页DepartmentofAnesthesiology病例讨论羊水栓塞诊疗羊水栓塞判别诊疗羊水栓塞治疗标准爆发性羊水过敏第17页DepartmentofAnesthesiology一、定义(definition)在分娩过程中羊水进入母体血液循环引发肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡分娩期并发症。发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率：70%～80%爆发性羊水过敏第18页DepartmentofAnesthesiology二、病因(etiology)

羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮爆发性羊水过敏第19页DepartmentofAnesthesiology三、病理生理（Pathophysiology)

羊水进入母体血循环，可经过阻塞肺小血管，引发机体变态反应和凝血机制异常而引发一系列病理生理改变肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功效衰竭爆发性羊水过敏第20页DepartmentofAnesthesiology羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管开启凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功效衰竭肺组织产生、释放PGF2α、

PGE2

及5羟色氨等血管活性物质刺激肺动脉高压爆发性羊水过敏第21页DepartmentofAnesthesiologyDIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物DIC爆发性羊水过敏第22页DepartmentofAnesthesiology肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功效衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管急性肾功衰竭爆发性羊水过敏第23页DepartmentofAnesthesiology四、临床表现

发病时期：90%以上病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。经典临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期

心肺功效衰竭和过敏休克

DIC引发出血急性肾功衰竭爆发性羊水过敏第24页DepartmentofAnesthesiology休克早期是肺动脉高压引发心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引发梗阻性和分布性休克症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱晚期则是左心衰、DIC失血造成心源性休克及低容量性休克爆发性羊水过敏第25页DepartmentofAnesthesiologyDIC难以控制全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血爆发性羊水过敏第26页DepartmentofAnesthesiology3.急性肾功效衰竭少尿、无尿尿毒症爆发性羊水过敏第27页DepartmentofAnesthesiology五、诊疗(diagnosis)临床表现：病史、不明原因休克辅助检验：查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩充。

心功效检验：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩充、心排除量↓、心肌劳损

DIC检验

尸检

爆发性羊水过敏第28页DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞判别诊疗猝死判别肺栓塞脑栓塞脑血管意外大面积心梗突发性严重缺氧判别急性肺水肿急性心衰自发性气胸与其它类型休克判别过敏性休克出血性休克感染性休克与其它栓塞性疾病判别肺栓塞空气栓塞与抽搐性疾病判别子痫抽搐癫痫抽搐爆发性羊水过敏第29页DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞病因治疗子宫切除血浆置换爆发性羊水过敏第30页DepartmentofAnesthesiology六、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检验以确诊主要标准：

改进低氧血症抗过敏抗休克防治DIC

防治肾功效衰竭预防感染防治多脏衰爆发性羊水过敏第31页DepartmentofAnesthesiology纠正缺氧面罩吸入高浓度氧气气管插管、机械通气爆发性羊水过敏第32页DepartmentofAnesthesiology（一）改进低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧供给：改进缺氧是抢救成功关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选（2）阿托品（3）氨茶硷（4）酚妥拉明（5）NO爆发性羊水过敏第33页DepartmentofAnesthesiology（二）抗过敏时间：改进缺氧同时，快速抗过敏，当出现前驱症状时马上应用肾上腺皮质激素原理：改进、稳定溶酶体，保护细胞反抗过敏方法：1.氢化可松

500～1000mg2.地塞米松

20mg

3.苯海拉明40mg

4.甲强龙500～1000mg爆发性羊水过敏第34页DepartmentofAnesthesiology（三）抗休克

任何一个休克治疗包含病因治疗和支持性治,对休克支持性治疗是影响治愈率关键原因。休克支持性治疗:1、提升氧输送，改进组织氧灌注，改进组织氧代谢。

2、及时补充有效循环血容量，改进循环功效。爆发性羊水过敏第35页DepartmentofAnesthesiology早期:分布性休克(过敏样休克、DIC）梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功效衰竭）及低容量性休克（大量出血（创面出血、DIC）。爆发性羊水过敏第36页DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞早期休克治疗

此期休克是血管舒缩功效异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。抗过敏处理阻断DIC高凝状态容量补充血管活性药使用爆发性羊水过敏第37页DepartmentofAnesthesiology纠正心衰西地兰速尿营养心肌药其它儿茶酚胺类药品爆发性羊水过敏第38页DepartmentofAnesthesiology补充容量低血容量性休克治疗治疗标准是及时补容治疗。当血红蛋白质降到60-70g/L,红细胞压积降到25%以下时应马上输血维持血红蛋白在90-100g/L以上，红细胞压积在30%以上，血浆蛋白在25-30g/L左右，电解质在正常范围内爆发性羊水过敏第39页DepartmentofAnesthesiology补充凝血物质经过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀特或纤维蛋白原制剂、血小板成份输入等路径凝血物质到达止血目标红细胞成份输血与血浆成份输血，应最少按3:1百分比补充,新鲜血与