多器官功能障碍专家讲座

第七章

多器官功效障碍

综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome

MODS4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第1页一、定义(Definition)急性疾病过程中（24小时以上）两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功效障碍。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第2页二、病因(etiology)MODS是继发病，继发于：（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化脓性阻塞性胆管炎等。（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（四）医源性失误：检验、输血补流、用药等。（五）心脏呼吸骤停复苏后。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第3页三、发病机制(mechanism)（一）防御反应：机体受到严重损害因子侵袭，产生自我保护反应，稳定本身。另外产生大量细胞因子，炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害作用，造成系统器官功效衰竭。（二）应激反应：严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第4页受损，酶改变，氧自由基释放，血小板活化因子产生等，细胞深入受损，器官功效衰竭。（三）炎症反应：严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素Ⅰ和肿瘤坏死因子，各种机体损害作用。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第5页四、临床表现分类：（一）速发型：多为原发急重症指原发急症发病24h后有两个或更多器官系统同时发生功效障碍。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（24h内为复苏失败不算MODS）。（二）迟发型：序贯性系统衰竭先发生一个主要系统或器官功效障碍，经过一段稳定维持时间后，继发更多器官功效障碍。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第6页五、诊疗(diagnosis)依据：临床表现和医技检验综合分析。1．临床表现：⑴心血管——休克，急性心衰、心梗。⑵肺——ARDS⑶肾——ARF，多尿，血肌酐上升。⑷胃肠——应激性溃疡⑸肝——急性肝衰竭⑹血液——DIC⑺脑——中枢神经功效衰竭4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第7页2．辅助检验：⑴血气分析⑵尿比重和血肌酐测定⑶心电、中心静脉压4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第8页六、预防(prevention)1．对急重症处理：诊疗和治疗要全方面。2．重视病人循环和呼吸病症处理时间性。3．防治感染4．改进全身状态：营养、水电……5．及早治疗任何一个首先发生器官衰竭阻断链锁反应。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第9页

急性肾衰竭

Acuterenalfailure

AFR4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第10页一、病因(etiology)（一）肾前性：血容量↓（脱水、出血、休克）→心排出量↓→肾血流量↓→尿量↓（急性肾小管坏死）4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第11页（二）肾后性：双肾、输尿管尿流受阻→急性肾衰（结石、肿瘤压近）

4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第12页（三）肾性：肾缺血（输血错误、药品）、中毒→肾小管性病变→衰竭4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第13页二、发病机理(mechanism)主要病因：1．肾血流动力学改变2．肾小管功效障碍3.肾缺血-再灌注损伤4.非少尿型急性肾衰竭4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第14页（一）少尿或无尿期：1．肾缺血→肾小球滤过率降低，（血压，收缩压↓60mmHg，8.0kpa滤过停顿）2．肾再灌注后氧自由基引发肾损害：3．肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：4．肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后→Hb，肌红Pr→色素管型或溶血、挤压后→弥散性血管内凝血→肾小管阻塞。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第15页（二）多尿期：1．肾小管再生上皮再吸收和浓缩功效不健全。2．少尿期体内积存大量尿素→渗透利尿作用3．水、电解质潴留过多。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第16页三、临床表现

(clinicalfeatures)（一）少尿或无尿期：Ⅰ时间：7-14天（平均5-6天，最长一个月）越长越重。Ⅱ尿常规：1．比重低，1.010-1.014；2．Pr、Rbc，管型。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第17页Ⅲ主症：1．水、电、酸碱平衡失调⑴水中毒⑵高钾血症⑶高镁血症⑷高磷血症和低钙血症⑸低钠血症⑹低氯血症⑺酸中毒4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第18页2．代谢产物积聚蛋白质分解产物上升（尿素氮、肌酐），氮质血症（血内酚、胍等上升，尿毒症），呕吐、烦躁、含糊、昏迷。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第19页3．全身并发症：出血倾向：⑴血小板因子Ⅲ缺点；⑵毛细血管脆性增加；⑶肝功下降，凝血酶原时间延长。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第20页

（二）多尿期时间：7-14天第一周：早期多尿期，⑴少尿期某一24h内尿量增加400ml为多尿期开始；⑵尿毒症并未改进时有加剧。第二周：后期多尿，尿素氮开始下降，病情好转，正式进入多尿期。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第21页尿量增加形式：1．突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至1500ml。2．逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增200-500ml。3．迟缓增加：常在尿量逐步增到500-700ml→停滞→予后不良。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第22页Ⅱ主症：肾功未完全恢复1．水电失衡2．氮质血症3．低血钾4．体质下降，易感染（贫血、消瘦、无力……）4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第23页四、诊疗(diagnosis)依据临床表现和试验室检验：（一）病史及体格检验：从病史和查体分析肾性：中毒、损害——休克、烧伤肾前性：血容量下降、心衰……肾后性：肿瘤、结石4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第24页（二）尿量及尿液检验：1．量：每小时尿量（重症插管）2．常规：⑴比重：1.010-1.014⑵PH：酸性，PH5.5-7⑶镜下：Rbc、管型（肾衰管型→宽大,棕色）⑷Pr4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第25页（三）血液检验：1．尿中尿素值↓<180mmol/24h2．尿Na↑正常175mmol/24h3．尿渗透压<400mmol/L→4．血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L→急性肾衰进行性）5.离子测定：血清K、Na、Cl、Ca……6．CO2结协力测定4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第26页（四）影像学检验1.B超：积水、结石2．X线造影：结石、尿路受阻4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第27页（五）

肾穿刺活检：肾穿（六）补液试验：5%葡萄糖盐水250-500/30-60分，观察尿量及化验。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第28页五、治疗(Treatment)（一）少尿期治疗：1．限制水分和电解质2．预防和治疗高血钾3．纠正酸中毒4．维持营养和供给热量5．控制感染6．血液净化4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第29页透析疗法适应症：⑴血尿素氮>36mmol/L⑵血肌酐>442μmol/L⑶血钾>6.5mmol/L⑷水中毒不能纠正⑸酸中毒不能用补碱纠正4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第30页种类：⑴腹膜透析：利用腹膜生理功效到达消除体内毒素，调整水电平衡。8000-10000透析液为一透析疗程。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第31页⑵血液透析：人工肾——透析器、透析液去除蛋白代谢物，纠正水电酸碱平衡，依据溶质经过膜扩散渗透原理。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第32页（3）连续性肾替换治疗（CRRT）4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第33页（二）多尿期治疗1．继续上述抢救治疗2．抗感染3．防脱水：适当补液（补排出1/3-1/2）4．适当补电解质：依据血离子测定5．加强营养4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第34页六、预防(prevention)（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量不足（大出血、休克、创伤、大手术等）（二）保护肾功效：1．用速尿、甘露醇（保持肾小管通畅、减轻损害）2．尿液碱化：5%碳酸氢钠→预防Hb在肾小管形成管型3．禁止用使肾血管收缩升压药抢救休克可用多巴胺4．DIC时及时使用肝素4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第35页七、预后死亡：50%恢复：15%稳定在一定水平、不影响健康：25%不能恢复：5%4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第36页急性呼吸窘迫综合征

acuterespiratorydistresssyndrome

ARDS

4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第37页一、概念：是急性呼吸衰竭一个类型，在各种病症过程中发生，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉红色痰、动脉血氧分压8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表现。大量吸氧及提升氧分压呼吸不能改进，伴心率加紧，细弱。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第38页二、病因(etiology)（一）呼吸道本身病症：1．肺内损伤：挫伤、烧伤、溺水、胃内容物（毒物）误吸、高浓度氧吸入。2．肺感染（二）肺外严重损伤：烧伤、骨折、颅脑外伤、大手术。

4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第39页（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死性胰腺炎、体外循环后心衰。（五）休克、DIC4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第40页三、病理生理改变（一）早期：毒素和各种因子作用→肺泡及血管内皮受损→通透性↑→间质水肿，肺泡水肿（严重）→肺不张，肺充血（继发感染）。（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质纤维变性，同时出现肺气肿（不可逆）。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第41页四、临床表现

(clinicalfeatures)（一）初期：1．呼吸加紧，>30次/分，窘迫感。2．吸氧不能缓解3．理学检验（-）：X片、听诊（二）进展期：1．显著呼吸困难、紫绀2．听诊：罗音3．X片：广泛片状阴影4．意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷5．Wbc↑（三）未期：昏迷、心律失常→死亡4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第42页五、诊疗(diagnosis)（一）病史：病因基础（二）临床表现（三）血气分析：PaO2↓<8.0kpa（60mmHg）；PaO2↑>5.3kpa（40mmHg）。（四）呼吸功效监测：4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第43页ARDS时增加：1．QS/QT：肺分流率5%2．VD/VT：死腔-潮气量之比0.33．A-aDO2/FiO2：肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓度，0.6-1.3kpa或5-10mmHg。ARDS时降低：4．吸气力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5．有效动态顺应性：EDC，100ml/100pa6．功效性残气量：FRC，30-40ml/kg4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第44页六、治疗(treatment)（一）呼吸治疗：标准：改进肺泡换气功效，纠正低氧血症。方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）Ⅰ初期：面罩连续气道正压通气（PAP）保持呼气相压0.5-1.0kpa（5-10cmH2O）。胃内容逆流，二氧化碳储留。Ⅱ进展期：⑴气管导管呼吸终未正压通气（PEEP）或间歇强制通气（IMV）。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第45页⑵呼吸机:开始纯氧FiO2=1.0→PaO28.6kpa（68mmHg）→≤0.4。气胸、颅压升高、心输出↓、氧中毒。4/18/2024济宁医学院外科学总论教研室多器官功能障碍专家讲座第46页（二）维护循环：及时纠正低血容量（三）治疗感染（四）其它治疗：1．激素2．肝素3．维持水电平衡，加强营养。4．治疗改进其它脏器功效4/18/2024