精神药物治疗规范与流程课件

精神药物治疗规范与流程

1目录精神分裂症的治疗程序1心境障碍的治疗程序2神经症及PTSD的治疗程序352如果你不相信治疗精神分裂症的程序

3[注]AAPs非典型抗精神病药物；CAPs典型抗精神病药物；BZDs苯二氮卓；ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为ECT适应症可用于各个步骤。精神分裂症急性期首次发作患者幻觉妄想状态注射AAPs或CAPs合作患者不合作患者AAPs+注射BZDs口服AAP（经济许可）或CAPss有效继续无效如有效，口服相应药物或注射长效AAPs维持治疗换用长效AAPs?，或换用另一种AAPs或CAPs；如仍无效换用第三种AAPs或CAPs;可谨慎使用氯氮平或ECT如无效有效继续AAPs或CAPs合并使用增效剂AAPs或CAPs合并使用氯氮平无效，ECT治疗*4【注】AAPs非典型抗精神病药物；CAPs典型抗精神病药物；BZ苯二氮卓；ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为ECT适应症可用于各个步骤；VPA丙戊酸钠；精神分裂症急性期首次发作兴奋、激越注射AAPs或CAPs合作患者不合作患者口服AAP+注射BZ有效继续无效同幻觉妄想合作患者氯氮平；或合并情感稳定如VPA无效，ECT治疗有效，继续无效5【注】AAPs非典型抗精神病药物；ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为ECT适应症可用于各个步骤。舒必利：3-5d加之治疗量（200-600/d）持续1-2W。精神分裂症急性期首次发作紧张症状群静脉滴注舒必利有效，继续治疗口服舒必利无效，ECT治疗*口服AAPs6【注】AAPs非典型抗精神病药物精神分裂症急性期首次发作阴性症状口服AAPs，或谨慎使用氯氮平?有效，继续治疗口服另一种AAPs，或者换用氯氮平无效有效，继续治疗氯氮平，加其他AAPs无效7【注】：AAPs非典型抗精神病药物；CAPs典型抗精神病药物；BDZ苯二氮卓；ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为ECT适应症可用于各个步骤。SSRIs5-HT再摄取抑制剂，SNRIs选择性5-HT及NE再摄取抑制剂，NaSSaNE及特异性5-HT能抗抑郁药，TCAs三环类抗抑郁药精神分裂症急性期首次发作阳性症状伴抑郁AAPs或CAPs或谨慎使用氯氮平如利培同，奥氮平，舒必利，硫利达秦无效有效，继续治疗无效换用另一种AAPs或CAPs有效，继续治疗合并使用抗抑郁药物，SSRIs，SNRIs（文拉法新），NaSSa(米氮平)，TCAs有效，继续治疗无效，ECT治疗*8【注】：AAPs非典型抗精神病药物；CAPs典型抗精神病药物；ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为ECT适应症可用于各个步骤。Li碳酸锂，VPA丙戊酸，CBZ卡马西平精神分裂症急性期首次发作阳性症状伴躁狂AAPs或CAPs或谨慎使用氯氮平，部分可ECT有效，继续治疗无效换用另一种AAPs或CAPs有效，继续治疗无效，ECT治疗*合并使用心境稳定Li，VPA，CBZ有效，继续治疗9精神分裂症恢复期（巩固期）治疗疗程至少3-6月，慢性者延长至6月-1年，难治1-2年。精神分裂症维持治疗指症状消失3月以上，自知力恢复，可降低药量为最小有效量继续1-2年。难治精神分裂症治疗10目录精神分裂症的治疗程序1心境障碍的治疗程序2神经症及PTSD的治疗程序31112境的治疗碍障心0212抑郁症单一药物（急性期治疗6-8W）减量或换药加量换同类药或不同机制新药仍无效，重新诊断，确定排除诊断，心理应激和依从性问题可用TCA部分缓解或无效严重不良反应完全缓解(A)维持4-6月有维持指征原量维持，时间视病情而定无效，换药（可同类，可不同机制新型药物）有效继续（同A）心境稳定Li，T3等联合用药有效则继续治疗无效，MECT*，严重或自杀强烈者可首选13双相1型急性躁狂及混合性发作（1）锂或（2）单用一种AC，如VPA,CBZ,OXCBZ或（3）一种AAPs无效1-2w（4）加大原药至最大治疗量1-2w缓解继续治疗维持治疗无效或部分缓解（5）Li+AC或Li+AAPs或（6）AC+AAPs(或CPAs)或（7）AC+AC无效或部分缓解缓解继续治疗维持治疗（8）加ECT或MECT缓解继续治疗维持治疗部分缓解或无效重新组织讨论14.双相1型急性躁狂及混合性发作第1步骤心境稳定单药治疗，混合型2开始，混合伴兴奋行为紊乱、精神症状3开始

第2步骤联合治疗

第3步骤强化治疗

第4步骤重新检讨

注：Li碳酸锂，AC抗抽搐剂，CBZ卡马西平，OXCBZ奥卡西平，VPA丙戊酸，AAPs非典型抗精神病药物；CAPs典型抗精神病药物；ECT电抽搐治疗；MECT改良电抽搐治疗。14双相抑郁发作15.双相抑郁发作第1步骤回避使用抗抑郁药期

第2步骤联合抗抑郁药期

第3步骤调整治疗期

第4步骤强化治疗期

第4步骤重新检讨

注：LTG拉莫三嗪，BPP丁苯丙酮，SSRIs5-HT再摄取抑制剂，SNRIs选择性5-HT及NE再摄取抑制剂，TCAs三环类抗抑郁药，ECT电抽搐治疗。（1）加锂或（2）加LTG或（3）加大原锂剂量（6）换用不同机制的抗抑郁剂或（7）在5方案中选加增效剂（4）在第1,2,3方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、SNRIs，禁用TCAs3-4w部分缓解或无效缓解继续治疗维持治疗严重拒食、自杀者临时加MECT无效或部分缓解缓解继续治疗，缓解后停用抗抑郁剂，原治疗方案（5）加大抗抑郁剂剂量缓解部分缓解或无效部分缓解或无效继续治疗，缓解后停用抗抑郁剂，原治疗方案缓解（8）对第6或7方案加加ECT，3次/w,≤6次停ECT，继续治疗，缓解后停用抗抑郁剂，原治疗方案缓解部分缓解或无效（9）重新组织讨论15双相快速循环发作16..双相快速循环发作（在原心境稳定剂维持治疗基础上）第1步骤联合治疗

第2步骤加用增效剂

第3步骤强化治疗期

第4步骤重新检讨

注：注：GPT加巴喷丁，Li碳酸锂，AC抗抽搐剂，LTG拉莫三嗪，CBZ卡马西平，OXCBZ奥卡西平，VPA丙戊酸，AAPs非典型抗精神病药物；ECT电抽搐治疗。（2）Li+2AC或（3）1+AAPs或（4）1+增效剂部分缓解或无效缓解维持治疗（1）选另一种AC：VPA（首选），CBZ、LTG，OXCBZ，GPT无效或部分缓解或复发缓解维持治疗（5）加ECT，1-2次/w,4-6次后观察（6）重新组织讨论停ECT，维持第2步骤方案缓解无效或部分缓解或复发16目录精神分裂症的治疗程序1心境障碍的治疗程序2神经症及PTSD的治疗程序3517神的治疗经症PTSD1817．惊恐障碍给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿，选择药物或心理治疗有效药物治疗根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物A一线选择帕罗西丁、艾司西酞普兰（sFDA批准适应症）B二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能出现的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药，急性期坚持治疗12周，定期评估疗效；早期可以合并使用苯二氮卓类药物。心理治疗认知行为治疗（每周1次，持续4个月；定期评估疗效）继续治疗定期评价疗效继续以有效剂量治疗6个月至一年*无效A换用其他SNRIs、SSRIs、TACs*B联合心理治疗和药物治疗无效有效无效A判断药物依从性B重新讨论诊断C有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2-3个月。有效19无效无效无效有效有效18．广泛性焦虑障碍给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理联合药物治疗有效药物治疗根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物A一线选择文拉法新、帕罗西丁、艾司西酞普兰B二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能出现的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药注意事项急性期坚持治疗12周，定期评估疗效；早期可以合并使用苯二氮卓类药物。心理治疗认知行为治疗，16-20消失每疗程监测：疗效评估量表评定第二次干预继续治疗和监测无效联合治疗A药物治疗联合心理治疗BSSRIs/SNRIs+BZDsCSSRIs+非典型抗精神病药物监测：用药治疗2W内及4、6、12W观察疗效和不良反应，以后8-12周复查，以量表作为评估工具*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2-3个月。无效继续治疗和监测有效继续治疗最佳剂量治疗6个月后复查，可适当减药长期逐渐减量直至停药换用其他SSRIs，TACs*A判断药物依从性B重新讨论诊断C有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案有效2020．PTSD治疗流程1治疗前评估1在此确定患者自身和对他人的安全性2注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情既往与现在创伤尤其是否为持续性创伤、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素2确定治疗场所1患者是否存在自杀/伤人的观念2病情较严重，缺乏社会支持系统3存在其他精神疾病或躯体疾病共病4根据个体清空确定治疗目标1减轻或消除核心症状2提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高到创伤前的社会功能水平3防止创伤后应激障碍症状慢性化及复发4促进创伤后的人格成长和职业发展5选择治疗方案根据个体病情尽可能选择多种方法的联合治疗否门诊治疗住院治疗是3建立和维持治疗联盟5.2心理治疗根据患者的治疗目标和治疗师经验，选择：A认知行为治疗B眼动脱敏和再处理C精神分析治疗D其他心理治疗方法5.1药物治疗（见下表）5.3其他治疗A生物反馈BMECTC经颅磁刺激2121．PTSD药物治疗流程（接上图）首选SSRIs（尤其是帕罗西丁、舍曲林、氟西丁），也可以选用文拉法新或米氮平；经济困难者也可首选TACs。治疗4-6周。效果不佳：评估药物治疗无效的原因并设法解决。如确认为药物对症状不敏感，在保留原有药物基础上辅加第二种药物治疗。辅加药物的选择要根据病症的存在于否及共病，如患者有警觉过高、多动、或分离性症状，可辅加抗肾上腺素能类药物；如果具有攻击性、