ACL解剖损伤机制与重建原则与重建术课件

16四月2024ACL解剖损伤机制与重建原则与重建术ACL重建

2341、ACL解剖、损伤机制与诊断ACL介绍起点：股骨外髁髁间凹面的后内侧部分止点：胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间

5ACL:损伤机制减速运动扭转过伸6为什么需要重建ACL？生活质量继发性损伤:半月板，软骨关节快速退变7ACL撕裂症状急性期：关节积血，肿胀慢性期：不稳定：运动受限（急停，跑步转弯）；关节脱节感合并损伤症状：内侧副韧带；PCL继发损害：半月板损伤；软骨损伤8ACL:诊断方法体检:LackmanTest(A/P)前抽屉Test(A/P)轴移TestKT1000/2000Test影像学检查:平片MRICT9ACL影像学形态102、ACL移植物的选取11ACL移植物选择Autograft–自体移植物(90%)Autograft–异体移植物(9%)Syntheticgrafts–人造移植物(1%)12ACL移植物选择考虑因素初始移植物特性：重塑后能否起到替代作用，葡萄架初始移植物固定强度：2月后行走，但2年重塑过程固定位点愈合的可能性：骨>腱；自体>异体>人工取材部位：容易取，方便移植，利于愈合，并发症临床结果：最终目的13理想的移植物易获取取材点无并发症解剖重建愈合迅速迅速的组织替代没有任何移植物满足以上所有特点！14膑腱移植物BoneTendonBone15取材点症状取材点疼痛:31–79%膑股关节疼痛:13–47%股四头肌无力:~10%取材点并发症髌骨骨折:0.35–2.3%16膑腱移植物移植位点疼痛髌骨下神经分支损伤17愈合迅速手术操作较复杂伤口较大目前适应症人群主要是运动员6wksheepspecimen膑腱移植物18腘绳肌腱移植物鹅足：半腱肌股薄肌缝匠肌19移植位点症状疼痛:6%无力:10%腘绳肌腱移植物S+NTendonStrippers20优点强度大取材点并发症少切口小，美观腘绳肌腱移植物21不足：固定点愈合慢长度，直径变化较大：直径7、8mm居多，长度21-28mm取腱需要学习骨隧道扩大更常见22腘绳肌腱移植物3、ACL重建术23ACL:考虑因素移植物取材移植物质量和长度骨块形状(BPTB)骨隧道等长点 避免“碰撞” 隧道深度 后壁“打爆”问题 隧道角度和长度 固定挤压vs悬吊骨块在隧道内的“通过”和位置移植物切割固定强度和硬度24肘式瞄准器:

ACL残端缺如将瞄准器的“肘部”靠在后交叉韧带上。克氏针打在“肘”的标记处。点式瞄准器:ACL残端保留将瞄准器尖端放在ACL残端后部。克氏针打在瞄准器尖端。瞄准器放置的“前后”位置25胫骨隧道钻取胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小.胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度角度越大则胫骨隧道的长度越长放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行)通过取韧带的切口放置瞄准管.锁定阀盘,锁定瞄准管26打胫骨隧道:长度瞄准器角度的设置:松开黑色旋钮.瞄准器尖端放置在正确位置，保持瞄准器的arm与胫骨平台平行！将bullet置于胫骨结节旁位置，暂时不要彻底旋紧黑色旋钮。看Bullet上面的数字，该数字为胫骨隧道的长度。重复1-4步骤直至获得满意的隧道长度。锁紧黑色旋钮。将Bullet紧靠在胫骨上。再次验证数字。Then----

27角度越大，隧道越长胫骨隧道钻取用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道.在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL。28胫骨隧道位置及钻隧道Q:何为“胫骨隧道”?A:为胫骨内钻通的隧道.包括入口(A)和胫骨平头上的出口(B).B29A胫骨隧道可以有不同的角度，长度和直径(A,BandC)但是，请注意，隧道出口位置是一致的（D）.CABD30胫骨隧道位置及钻隧道Q:隧道的适合长度和角度???A:需要考虑２个问题:1–首先了解等长和正确的胫骨隧道位置.2–为确保全部移植物位于胫骨和股骨隧道内，需了解移植物的长度和直径。31胫骨隧道位置及钻隧道胫骨隧道问题１－等长何为等长?韧带在膝关节活动范围内不承受非正常的张力，这点对于避免术后关节不稳，韧带断裂非常重要。32等长:避免移植物碰撞Q:Blumensaat’sLine是什么?A:是髁间凹“顶”的标志.Q:重要性?A:太靠前－伸直时碰撞(B)，屈曲时断裂(A).移植物要位于这条线之后33问题１:正确的胫骨隧道位置将隧道中点定位在ACL胫骨起点中心后面的位置。记住：移植物直径通常大于原装韧带的直径，因此，后移的作法能够避免膝关节伸直时的碰撞问题。34位置的趋势是向后发展.目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧.35问题１:正确的胫骨隧道位置髁间凹的准备及撞击的防止髁间凹成形可以用多种方法进行操作.可以用打磨头打磨,刮匙,骨凿.基本的概念就是将髁间凹的轮廓清晰防止撞击,就象先前讨论的.目前没有一个完全统一的意见对于需要做髁间凹成型的指征组成.但是我们确信移植物撞击股骨侧面及髁间凹的顶部时,就需要做髁间凹成型.

36股骨隧道钻取股骨隧道可通过两种方法进行钻取经过胫骨隧道或者通过前内侧入路图片上所示是通过胫骨隧道进行钻取.胫骨隧道的定位会决定股骨隧道的定位点37原则上是“穿胫骨瞄准器”，但目前亦有医生通过“前内侧入路”使用该瞄准器。TheEndo-FemoralAimer.定位在外侧髁的内侧壁，过顶位。股骨隧道位置38股骨隧道:前后位置过顶位?Offset的含义？髁间凹后界.39The‘Over-the-Top’positionLateralFemoralCondylePCLMMLM股骨隧道:前后位置LateralFemoralCondylePCLLMMM40公式:EndobuttonCL:隧道直径/2+1mm

挤压螺钉:隧道直径/2+2mm

股骨瞄准器的“offset”尺寸：例如： 股骨隧道直径=10mm 隧道直径/2=5mm

E/FAimer=6mmoffset(forEndoCL) E/FAimer=7mmoffsetforRCI/SoftSilketc原因?隧道中点为1/2隧道直径。如果在过顶位使用5mmoffset的话，后壁会被打爆。＋１or+2为股骨隧道与后壁之间“骨桥”的宽度。41股骨隧道:前后位置右膝：10-11o’clock左膝：1-2o’clock股骨隧道:内外位置or“几点”胫骨隧道入口位置与“几点”的关系910111242Acufex胫骨瞄准器AIMERBULLETHANDLE点对点点对肘43胫骨隧道位置B44坚固精确轻巧结构简单握持舒适单手操作AIMERBULLETHANDLE45Acufex胫骨瞄准器胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响牢记!!!!!如果股骨隧道钻孔是通过胫骨隧道来完成的，那么胫骨隧道开口的位置会决定股骨隧道的长度。PositionA:最长的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应延长。PositionC:最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应缩短。

PositionB:最佳长度的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度通常为20-30mm.Bullet的位置46EndoButtonCL长度.EndoButtonCL长度的计算?FemoralInsertion30mm60-30=30mmCL(移植物直径隧道长度40mm)AB公式:股骨隧道长度–股骨植入物长度=EndoCL长度!!注意：移植物直径的股骨隧道＝股骨植入物长度＋10mm47如何计算?60-30=30mmCLAB一次减法30+10=40mm一次加法48EndoButtonCL长度.膝关节屈曲角度与股骨隧道长度、ENDOBUTTONCL的关系25mm30mm30mm30mm60mm70mm50mm注意可能打破骨皮质！另外，胫骨隧道开口对股骨隧道长度的影响.49EndoButtonCL长度.Issue:HamstringGraft通过使用挤压螺钉固定标记出进入股骨隧道的移植物长度(标志1)使用