癫痫持续状态课件

癫痫持续状态四川大学华西医院周东StatusEpilepticus(SE)1可编辑课件PPTEHXC一种以癫痫性抽搐为特征的状态。在此状态下，癫痫性抽搐发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成一种不变而持久的癫痫状态。定义2可编辑课件PPT分类癫痫持续状态简化分类：1.全面惊厥性SE2.非惊厥性SE：

包括复杂部分性SE和失神性SE3.单纯部分性SE或局灶性SE3可编辑课件PPT全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）反复的全面性惊厥发作，在每两次发作之间没有意识状态的恢复；或者全面性惊厥作为一种延长的抽搐出现。因此原发或者继发的全面强直阵挛发作伴有两次发作之间意识不能恢复，都属GCSE的范围。经典的GCSE定义4可编辑课件PPT大多数的观点认为在下SE的诊断前必须有抽搐持续至少30分钟这一时间界线。从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，特别是这正好是一个要求做好开始静脉给药的时间点。定义5可编辑课件PPTGCSE常见病因抗癫痫药物的停用头部外伤、中枢神经系统感染、脑梗塞和脑出血肿瘤、占位中毒-代谢6可编辑课件PPTGCSE常见诱因脑血管药物改变缺氧酒精/毒品相关代谢性发热/感染外伤肿瘤CNS感染先天性未知7可编辑课件PPT病理生理学1.短期内终止发作的机制：2.神经元兴奋毒损伤

Ca2+依赖的K+电流，

Mg2+对NMDA通道的阻断，腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效应8可编辑课件PPT临床特征1.阵发性或持续性运动症状：强直/阵挛

意识障碍和双侧的EEG改变发作期2.生理改变：

血儿茶酚胺血糖酸中毒高热血白细胞颅内压9可编辑课件PPT发作间期1.决定于GCSE的发展时期2.只有当患者的发作已经从明显到细微，EEG和相连的运动症状变得连续，患者不再表现出任何周期性变化时才能认为患者已处于GCSE的发作间期

10可编辑课件PPT诊断全面性的抽搐发作两次以上，发作间期没有意识状态的恢复，或者发作呈现出一次延长的发作。早期临床诊断、早期处理诊断评估：找出SE发作原因11可编辑课件PPT鉴别诊断抽搐过程中有行为的改变与精神性抽搐的鉴别：固定类型的抽搐无间歇的持续惊厥12可编辑课件PPT预后对治疗反应很大程度上依赖于发作的持续时间、EEG类型、和治疗时的临床表现以及潜在的病因。

残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因，但同时也会因为治疗不充分而大大增加。

13可编辑课件PPT非惊厥性癫痫持续状态复杂部分性发作持续状态（CPSE）失神发作持续状态（ASE）14可编辑课件PPT复杂部分性发作持续状态

定义不完善目前使用的仍然是一般的癫痫持续状态的定义（CPSE）15可编辑课件PPTCPSE病因学

全面性强直阵挛发作抗癫痫药物的改变其它：神经系统的急性病变、酒精无既往史者已患癫痫者胶质瘢痕、肿瘤、血管畸形、脑血管病、错构瘤、先天畸形

癫痫起源灶

不等同颞叶性癫痫持续状态常，常和颞叶外癫痫相关，可能更倾向额叶癫痫16可编辑课件PPT病理生理尚不明确持续状态的结束并不是由于能量的耗尽，可能是激活了使单个癫痫发作终止的同一机制17可编辑课件PPT临床特征持续发作型周期发作型特殊病例：

Wernicke失语儿童良性Rolandic癫痫的反复单侧失张力性抽搐有PLEDs出现的老年患者的意识模糊状态

CPSE性失忆症18可编辑课件PPT诊断EEG检查及评估SPECT检查及评估鉴别诊断当患者出现难解释的意识和行为改变，不论其年龄和是否有既往的癫痫病史，都应考虑到CPSE的可能性鉴别诊断19可编辑课件PPT治疗反应总的来说，CPSE在大多数患者中并不增加神经系统缺损，但在少数患者中会出现。到目前，还没有发现一个被认识的可预测CPSE的不良后果的标记。后果CPSE的长期预后和原因相关病程常为自限性，神经系统后遗症多可逆可能复发难治性的CPSE用手术治疗可能有效果20可编辑课件PPT失神发作持续状态（ASE）定义为全面发作中的失神性的延长，又可被分为典型和非典型发作性持续状态。典型的失神发作可被定义为阵发性的突发突止的意识丧失，伴有EEG上可记录到的双侧同步的棘-慢波放电。没有先兆和发作后症状。21可编辑课件PPT典型ASE患有伴失神发作的原发性全面发作的儿童和青少年易出现发作特点的变化伴有发作期EEG改变EEG显示进行性的全面性棘-慢波节律最明显的特征是意识状态的改变行为改变极其多样化持续时间变异大全面强直-阵挛发作可启动、打断或结束ASE可以以精神症状为表现或伴有这些症状

成人ASE发作和儿童ASE发作有很大区别22可编辑课件PPT不典型ASE与典型ASE的划分多根据病因学多发生于那些有智力障碍且有两种以上原发性全面性发作的患者中

发作强度常有波动，最常见于

Lennox-Gastaut综合症

一半患者表现出节律性眨眼动作，咂嘴、作鬼脸、失张力和全面性肌阵挛

肌阵挛和强直性发作不能使发作终止

EEG对于鉴别典型和非典型病例帮助不大

23可编辑课件PPT诊断主要是依据发作期EEG上双侧同步化的阵发性棘慢综合波鉴别诊断复杂部分性发作持续状态（CPSE）引起意识障碍的各种情况：脑病、精神疾病一过性的血清催乳素（PRL）升高不能用作诊断手段24可编辑课件PPT治疗反应治疗的关键是早期诊断和处理对典型和不典型ASE的治疗是相同的不典型的病例，耐药性强预防：长期丙戊酸或乙琥胺预后典型ASE：好不典型ASE：差25可编辑课件PPT单纯部分性发作持续状态（SPSE）定义SPSE是一种由临床和电生理的症状和体征所定义的癫痫状态，持续至少30分钟，由多种的临床症状谱和所包含的不明显的临床体征所组成，至少有行为改变和精神样状态，特别是有原始的和复杂的幻觉，不伴意识的丧失和意识状态的严重变化。26可编辑课件PPT流行病学尚无基于人群的调查报告共识：SPSE的发病相当少，带有运动症状的较不带的多见病因学较少有特定病因27可编辑课件PPT病理生理学局部持续性癫痫（EPC）临床特点Gastaut的基本部分性癫痫持续状态：躯体感觉性SPSE腹痛性SPSE言语障碍或失语型SPSE“奇特的”28可编辑课件PPT1.基本临床特征：发作持续30分钟或以上EEG：分界清楚、局限性的相应脑区放电意识保持诊断2.脑电图3.催乳素鉴别诊断

依赖EEG证据29可编辑课件PPT治疗反应大剂量抗癫痫药治疗可作为诊断手段安定可控制88%的部分性癫痫持续状态预后SPSE的死亡率和残废率最低影响预后的因素：潜在病因、并发症持

续时间、年龄30可编辑课件PPT肌阵挛性癫痫持续状态（MSE）定义单纯的肌阵挛持续状态

原发性肌阵挛性癫痫持续状态继发性肌阵挛性癫痫持续状态症状性肌阵孪持续状态分类全面性的肌阵挛性抽动反复持续发生或持续足够长的时间出现的状况。31可编辑课件PPT流行病学原发性MSE：少见继发性MSE：较多见病因学单纯性MSE：不清楚继发性MSE：变异的ASE病理生理学EEG和EMG：正性/负性肌阵挛性波32可编辑课件PPT临床特征原发性MSE：意识基本清楚肌肉收缩100-200毫秒/3-6秒双侧近端肢体继发性MSE：

意识障碍很明显肌肉收缩双侧肌阵挛不对称不同步低振幅33可编辑课件PPT1.基本临床特征：肌阵挛

原发性MSE全面、双侧对称继发性MSE可不同时、不对称

诊断2.脑电图：

原发性MSE与肌阵挛紧密联系稍提前的多棘波

前部脑明显

继发性MSE非节律、反复棘波3.催乳素：尚无肯定价值34可编辑课件PPT鉴别诊断单纯性MSE：急性和亚急性脑损伤所导致的症状性的肌阵挛性癫痫持续状态

失神发作性持续状态（ASE）继发性MSE:失神发作持续状态（ASE）35可编辑课件PPT治疗苯二氮卓：安定、氯硝安定去甲肾上腺素丙戊酸和乙琥胺预后原发性MSE：较好继发性MSE：较差，与MSE持续时间有关36可编辑课件PPT癫痫持续状态

急性残障率、死亡率和长期后遗症简述SE过程中脑的生理改变很重要，但全身系统性的生理改变对于抽搐的持续时间，抗癫痫药物的药代动力学和/或神经元的损伤都可能有一定的影响；可能会造成周围器官和系统的破坏，增加SE的残废率，甚至死亡率。37可编辑课件PPT急性生理改变

1．全身系统性改变

血压和心率呼吸功能酸中毒白细胞增多低氧肾脏损害体温2．中枢神经系统的改变颅内压升高CSF中淋巴细胞增多BBB受损氧和葡萄糖利用

38可编辑课件PPT急性残障率和死亡率

1.常见SE后遗症：智力障碍持久的神经系统缺损反复的抽搐发作

2.SE的残障率

儿童：

23%出现明显源于SE的智力障碍，

1岁内发作的原发性SE的死亡率是

40%，症状性SE是75%。成人：资料缺乏

39可编辑课件PPT3.SE的死亡率

DoLorenzo：SE总的死亡率是22%，老年人群为38%，年轻成人为13%，儿童最低为3%。儿童：较低，可低于5%或6%。成人：较高，波动于10-25%。40可编辑课件PPTSE的长期后遗症SE后出现的认知障碍偏侧惊厥-偏侧感觉异常

-偏侧瘫痪综合症（HHE）抽搐高热性SE后的癫痫危险性急性症状性SE后的癫痫危险性反复的SESE和内侧颞叶硬化以及其它的病理后遗症41可编辑课件PPT癫痫持续状态的治疗

癫痫持续状态是一种医学急症，需要立刻积

极治疗﹑以阻止行为和电生理上的发作。尽快制止发作，避免发作引起的神经元损

害，彻底从持续发作中康复42可编辑课件PPT基本原则

1.尽量在发作后10分钟内制止早期SE（头30分钟）晚期SE（30分钟以后）NMDA受体暴露于兴奋性神经递质谷氨酸钙离子通道开放胞内钙离子浓度显著升高启动细胞内一系列生物化学级联反应细胞受损或死亡晚期SE的γ-氨基丁酸抑制作用的逐渐下降SE发作持续越久：运动表现更精细

EEG阶段将越晚越难以用药物治疗控制43可编辑课件PPT2.制止电生理上的发作:

控制行为发作的同时制止电生理上的发

作，只有当那些痫样放电停止后，才能

说治疗成功,可在治疗中进行EEG监护:如果行为上发作已停止，患者意识逐渐恢复时，可停EEG监护行为发作停止，而患者仍处于昏迷或意识障碍无好转时，应该作EEG以明确是否脑电发作已经停止

44可编辑课件PPT表1全面惊厥性SE生理学改变动脉高血压大脑静脉压（CVP）升高动脉PO2低或正常动脉低血压CVP升高或正常动脉PO2低或正常动脉Pco2升高CVPO2（低或高）CVPco2升高大脑血流量CBF上部升高血糖高钾血症血液浓缩乳酸酸中毒动脉Pco2正常CVPO2（正常或低）CVPco2（正常或升高）CBF升高（正常或降低）血糖正常或偏低高钾血症高热（继发性）一过性或早期

（1—30分钟）晚期

（30分钟后）45可编辑课件PPT一般措施1.初始措施维持通气、呼吸稳定呼吸道通畅安置经口腔呼吸管或气管插管人工支持呼吸维持循环稳定监测血压出现低血压时作姿势调整或用升压药体温、血糖、PH值、给氧、减轻脑水肿46可编辑课件PPT2.选大静脉建立静脉通道,并用生理盐水维持

注意:仅在有确切低血糖时才给病人补糖,因为高糖会加重SE的神经损害,另一方面葡萄糖溶液可使某些抗痫药沉淀,尤其是苯妥英钠3.抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药物（AEDs）的浓度

47可编辑课件PPT一旦SE的诊断成立、生理学指标稳定后，应立即开始特殊药物治疗4.对病人作全面评估以确定癫痫持续状态的诊断治疗上，当病人的发作活动——不管是行为上还是电活动上的发作——超过10分钟，应开始药物治疗48可编辑课件PPT药物治疗A.理想的抗SE药物应有以下特点：

能静脉给药可快速进入脑内，阻止癫痫发作不引起难以接受的副反应在脑内存在时间足够长可防止再次发作B.给药途径静脉给药安定直肠内给药49可编辑课件PPTC.抗SE药物的选药根据:药物的易使用性特定的癫痫持续状态类型药物的药代动力学特点50可编辑课件PPT表2治疗SE的常用药物静脉负荷量（mg/kg）成人

0.15-0.250.1-1.0

0.10.05-0.5

20

20最大给药速度（mg/min）5250100SE时有效浓度SE停止时间（min）抗SE有效时间半衰期（小时）蛋白结合率200-800ηg/ml1-315-30min3097-99%100-200ηg/ml6-10>24h1485-93%25-35ug/ml10-30>24h2487-93%20ug/ml20-30>24h4645-50%分布容积（L/kg）1-20.7-1.00.5-080.7副作用意识损害呼吸抑制低血压心律不齐

10-30min1-5分钟偶尔无

几小时偶尔偶尔无

无偶尔常见见于有心脏病者

几天用药前考虑插管偶尔无

安定氯羟安定苯妥英钠苯巴比妥51可编辑课件PPT1.苯二氮卓类：

药效强，是早期处理SE非常有效的措施，各种苯二氮卓药物间存在明显的药代动力学差异

安定脂溶性很强,很快进入脑内，同时会很快分布到身体其它部位的脂肪组织，因此在静脉输注20分钟后，血药浓度即降至Cmax的20%，癫痫再次发作52可编辑课件PPT氯羟安定脂溶脂溶性较小，抗SE的有效作用时间较安定长性较小，抗SE的有效作用时间较安定长水溶性苯二氮卓类药物，持续静脉滴注有效咪哒唑胺53可编辑课件PPT2.苯妥英苯妥英钠代谢特点：分布容积大——静脉给药后迅速达Cmax，其后血药浓度快速下降；代谢性清除慢——浓度曲线下降很缓慢给药速度：不能超过50mg/min副作用：低血压和心律不齐氟苯妥英：苯妥英的氟化前体药物

代谢特点：水溶性强，经酶作用转化为苯妥英的过程需要约8分钟给药速度：较苯妥英钠快，需监测血压副作用：低血压和心律不齐54可编辑课件PPT3.巴比妥类药物苯巴比妥：给药速度：20mg/min静脉内给药副作用：呼吸抑制，低血压，镇静时间延长应有呼吸支持的仪器和准备55可编辑课件PPT上述药物治疗SE的疗效评价——三项抗疗效对比实验

Leppik等比较了氯羟安定和安定

——

无显著性差异

Shaner等比较了苯巴比妥和安定

——

无统计学差异

氯羟安定和苯妥英钠的疗效比较

——

氯羟安定疗效优于苯妥英钠

56可编辑课件PPT治疗SE的推荐方案GTCS（见表3）复杂部分发作持续状态：各类方案都适用单纯部分发作SE：非镇静性药物如苯妥英钠的渐进性疗法苯二氮卓类或巴比妥类药物失神发作持续状态：苯二氮卓类药物是最佳选择。而诸如苯妥英钠、苯巴比妥等药物可能会加重这种SE57可编辑课件PPT时间（分钟）

0 观察有近期发作病史患者的新一次发作和意识状态；或观察已持续发作10分钟以上的患者发作情况，作出诊断。尽快联系EEG检查，其间可开始治疗——除非还需EEG明确诊断。5 建立静脉通道，并以生理盐水维持，抽血作生化常规及抗癫痫药物血药浓度等检查。怀疑低血糖时测指血血糖。然后相继静推100mgVitB及50%GS500ml。10 静推氯羟安定0.1mg/kg（<2mg/min）25 如果持续状态未停止，以<50mg/min的速度静推苯妥英钠20mg/kg，推药时监测血压和心电图。如果SE仍未控制，追加5mg，必要时可再追加5mg，至最大量30mg。60 如果SE持续存在，考虑气管插管后静推苯巴比妥20mg/kg速度<100mg/min。90 如SE仍继续，开始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量缓慢静推，以0.5-5mg/kg/h维持以保持脑电图上电活动抑制。定期减慢滴药速度观察发作是否控制，密切监测血压，心电图和呼吸功能表3治疗方案

58可编辑课件PPT儿童的几点注意事项

儿童的SE治疗类似于成人，只需作一些剂量调整。静脉给药时，儿童的耐受力较成人更高。但某些情况如院