肝脏疾病有关的实验室检测

肝脏疾病有关的实验室检测

1内容蛋白质代谢功能检查*脂类代谢功能检查*胆红素代谢功能检查*血清酶学检查*肿瘤标志物检测*乙肝病毒标志物的检测*2四、血清酶及同工酶检测P3673变化机理常见血清酶

酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高

酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低

维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子

胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高

肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高

ALT、AST、ALD、LDH、GDHCHE、LCAT各种凝血因子凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP、HA

肝病酶血清浓度变化机理

4血清酶及同工酶检查⑴、反应肝实质损害的酶：GOTGPTLDH⑵、反应胆汁淤滞的酶：ALPGGT⑶、反应肝实质纤维化的酶：MAO⑷、反应肝合成功能的酶：胆碱酯酶⑸、协助诊断肝癌的酶：AFPGGT5四、血清酶及同工酶检测（一）血清氨基转移酶测定*（二）碱性磷酸酶测定*（三）γ－谷氨酰转肽酶测定*（四）乳酸脱氢酶*（五）单胺氧化酶测定*6（一）血清氨基转移酶测定氨基转移酶是一组催化氨基转移反应的酶类。用于肝功能检查主要是：丙氨酸氨基转移酶(ALT)GPT天门冬氨酸氨基转移酶(AST)GOT主要用于肝胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断。7（一）血清氨基转移酶测定ALT主要分布在肝脏其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中AST主要分布在心肌其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。在肝细胞中ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体中。8

ALT

&

AST

丙氨酸氨基转移酶

Alanineaminotransferase(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶

Aspartateaminotransferase(AST)ALT80%AST20%AST9血清氨基转移酶测定是肝脏损伤的敏感指标。正常时ALT、AST在血清中的含量很低，但当肝细胞受损时，其血清浓度会发生改变。在轻、中度肝损伤时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT和AST释放入血，导致血液中ALT和AST↑，此时以ALT↑显著；当严重肝细胞损害时，线粒体受损，可导致线粒体内的酶被释放入血，此时以AST↑更明显，血清中AST/ALT比值↑。10血清氨基转移酶测定反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。11参考值

速率法ALT

10-40U/L（37°C）AST

10-40U/L（37°C）ALT/AST≤1121．急性病毒性肝炎ALT和AST均明显↑，可达参考值上限的20～50倍以上（甚至100倍）以ALT↑更明显，ALT/AST>1。在肝炎病毒感染后1～2周，氨基转移酶活性达高峰，3～5周逐渐↓，ALT/AST比值逐渐恢复正常。临床意义131．急性病毒性肝炎在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再↑，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎病程初期，氨基转移酶↑以AST↑显著。如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而↓，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。临床意义142．慢性病毒性肝炎氨基转移酶轻度↑（100－200u）或正常，ALT/AST＞1若AST↑较ALT显著，ALT/AST＜1，提示慢性肝炎进入活动期可能。临床意义153．非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基转移酶轻度↑或正常ALT/AST<1酒精性肝病AST显著↑，ALT几近正常。与酒精具有线粒体毒性有关。临床意义164.肝硬化转氨酶活性取决于肝细胞坏死程度终末期肝硬化转氨酶正常或降低5.胆汁淤积转氨酶正常或轻度增高临床意义176.急性心肌梗塞发病后6～8小时，AST↑18～24小时达高峰可达参考值上限的4～10倍4～5天后恢复。临床意义18常见肝病转氨酶变化疾病ALT与ASTALT/AST急性病毒性肝炎↑↑＞1慢性病毒性肝炎N或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝N或↑＜1肝硬化N、↓或↑＜1注：N：正常；↑：轻度升高；↑↑：明显升高；↓：降低19（二）碱性磷酸酶测定

碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

为一组在碱性环境中水解单磷酸酯的酶类。正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、肠以肝源性和骨源性为主。胆道疾病由于ALP生成增加而排泄减少——ALP↑ALP的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统疾病。20参考值速率法（37°C）

女性1～12岁<500U/L

>15岁40～150U/L男性1～12岁<500U/L

12～15岁<750U/L

>25岁40～150U/L

211.生理性增高妊娠、新生儿骨质生成和正在发育的儿童。临床意义222．病理性增高胆汁淤积性黄疸：ALP滞留血中而明显↑，其增高程度与梗阻程度、持续时间成正比肝病伴有黄疸的急、慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等ALP活性↑原发性或继发性肝癌均能刺激肝细胞产生过多的ALP，使血中ALP活性明显↑；骨骼系统疾病：纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症等。临床意义23ALP碱性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)ALP24ALT

AST图.急性病毒性肝炎ALT、AST及BIL的变化ALTASTBIL253．鉴别黄疸ALP、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸

ALP多明显增高，而ALT仅轻度增高肝细胞性黄疸

ALT明显增高，ALP正常或稍增高溶血性黄疸

ALT、ALP可正常临床意义26黄疸时ALP、STB、ALT的变化

黄疸类型ALPSTBALT阻塞性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸N或↑↑↑↑↑↑溶血性黄疸N↑～↑↑N注：N：正常↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高27（三）γ－谷氨酰转肽酶测定

γ－谷氨酰转肽酶(GGT，旧称γ-GT)是一种转肽酶，在体内分布较广主要存在于肝细胞胞质和肝内胆管上皮中。在各种肝胆系统疾病时，均可明显↑。参考值

速率法（37°C）：<50U/L28临床意义1.原发性或转移性肝癌肝癌细胞合成GGT，可使血清中GGT显著↑，且GGT活性与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系。GGT的动态观察有助于判断疗效和预后。2.胆汁淤积性黄疸肝内或肝外胆管阻塞时，GGT排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中GGT明显↑。增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、ALP的变化相一致。29临床意义3.病毒性肝炎和肝硬化中等度增高，持续增高提示预后差。4.酒精性肝病GGT多数升高，可达100～2000U/L。5.其他如药物性肝损害、阿米巴肝脓肿等亦有增高。30（四）乳酸脱氢酶测定（lactatedehydrogenase，LD）是一种糖酵解酶广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织。由于LD几乎存在于人体各组织中,对诊断具有较高的灵敏度，但特异性较差。31参考值连续检测法104～245U/L速率法95～200U/L32临床意义1.心脏疾病

急性心肌梗塞时活性较高，24～72h达到峰值，持续6～10天。如急性心肌梗塞病程中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死。2.肝脏疾病

急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸等LD显著增高。33临床意义3.恶性肿瘤恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LD均明显增高。4.其他贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良等LD均明显增高。34

MAO分布在肝、肾、胰、心等器官在肝内主要存在于线粒体中。血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关.临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。

参考值速率法0-3U/L（37°C）（五)单胺氧化酶（MAO）

35肝脏病变：（肝细胞坏死和纤维化形成）重症肝硬化、伴有肝硬化的肝癌患者急性肝坏死1/2中、重度慢性肝炎肝外疾病：慢性充血性心衰、糖尿病、甲亢、系统硬化症等MAO增高的临床意义

36思考题急性病毒性肝炎时酶学检验有哪些异常？肝硬化时肝功检查有哪些改变？37思考题急性病毒性肝炎时酶学检验有哪些异常？(1)ALT和AST均明显升高，以ALT升高更明显，ALT/AST>1。(2)伴有黄疸的急性肝炎ALP活性增高；(3)急性病毒性肝炎LD显著增高。38思考题肝硬化时肝功检查有哪些改变？（1）血清总蛋白及白蛋白降低,球蛋白增高,A/G倒置。（2）血氨升高（3）γ－谷氨酰转肽酶升高（4）MAO增高39常见肝胆疾病时常用酶学指标的变化酶学指标肝脏疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性或药物性肝炎↑↑↑↑↑↑↑N或↑慢性肝细胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑胆汁淤积性疾病↑↑↑↑↑↑↑注：N:正常↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高40第八章临床常用免疫学检测

第四节肿瘤标志物检测P41841甲胎蛋白甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP或αFP）是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白正常人出生后AFP合成受抑制，AFP阴性。当肝细胞或生殖腺胚胎发生恶性病变时，细胞内相关基因被激活，肝细胞重新合成AFP，以致血中AFP含量明显升高。AFP检测对诊断肝细胞癌及滋养细胞恶性肿瘤有重要的临床价值。42甲胎蛋白参考值ELISA法和RIA法定性阴性定量<25μg/L43临床意义1.原发性肝细胞癌

血清AFP增高，常>300μg/L。约10%～30%原发性肝细胞癌患者AFP阴性。2.生殖腺胚胎癌（睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤）、胃癌、胰腺癌

血清AFP也可增高。44临床意义

3.病毒性肝炎、肝硬化也有不同程度升高，多在20～200μg/L。4.孕妇

妊娠3～4个月开始升高，7～8个月达高峰，以后下降。AFP最高时多低于400μg/L。45第九章临床常用病原体检测

第四节病毒性肝炎检测P45246病毒性肝炎血清标志物检测目前已经发现的病毒性肝炎主要有7型，即甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎及输血传播病毒肝炎。分别由肝炎病毒甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）、输血传播病毒（TTV）所引起。肝炎病毒标志物主要包括各型病毒肝炎相关抗原、抗体及核酸。47目前常用的检测方法有

针对抗原或抗体的酶联免疫法（EIA、ELISA）、放射免疫法（RIA)等；针对核酸的斑点杂交法、聚合酶联反应法（PCR）等。48乙型肝炎病毒标志物检测49HepatitisBVirus乙型肝炎的病原体在全世界广泛流行，估计全球半数以上人口已被HBV感染过，5%的人口为HBV慢性感染中国：乙肝高发区，人群HBsAg的检出率达9.8%50乙型肝炎病毒标志物检测

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）51参考值ELISA法和RIA法阴性52（一）乙型肝炎病毒表面抗原乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitisBvirussurfaceantigen，HbsAg）在感染后1～2月出现于血清中，可持续数周、数月甚至数年。53（一）乙型肝炎病毒表面抗原急、慢性乙型肝炎及病毒携带者HbsAg可呈阳性。如HbsAg阳性持续3个月以上，则易发展为慢性乙型肝炎或肝硬化。HbsAg本身不具有传染性，因常与HBV同时存在，常作为传染性标志之一。临床意义

54（二）乙型肝炎病毒表面抗体乙型肝炎病毒表面抗体（hepatitisBvirussurfaceantibody，抗-HBs）是目前认为针对HbsAg的保护性抗体，对HbsAg有一定的中和作用是机体具有免疫力的标志。55临床意义抗-HBs约在感染后3～6个月出现，可持续多年。抗-HBs阳性（1）表明既往感染过HAV，现已恢复。（2）注射过乙肝疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者。56（三）乙型肝炎病毒e抗原（hepatitisBviruseantigen，HbeAg）临床意义

HbeAg阳性表明乙肝处于活动期，提示HBV在体内复制，具有较强的传染性。如患者HbeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可发展为慢性乙型肝炎或肝硬化。孕妇可引起垂直传播，致90%以上的新生儿HbeAg阳性。57（四）乙型肝炎病毒e抗体

（hepatitisBviruseantibody，抗-HBe）是患者或携带者经HbeAg刺激后产生的一种特异性抗体继抗-HBs后出现于血液中，其保护性尚未得到确定。58临床意义急性期即出现阳性易进展为慢性乙型肝炎慢性活动性肝炎出现阳性者可进展为肝硬化抗-HBe与HbeAg均阳性，且ALP升高时可进展为原发性肝癌。抗-HBe阳性表示大部分乙肝病毒被消除，病毒复制减少，传染性减低，但并非无传染性。59（五）乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitisBviruscoreantigen，HbcAg）一般情况下在血清中不易检测到游离态。临床意义HbcAg阳性提示血清中有感染性的HBV存在。含量高表示复制活跃，传染性强，预后较差。60（六）乙型肝炎病毒核心抗体

（hepatitisBviruscoreantibody，抗-HBc

）可分为IgM、IgA和IgG三型。61临床意义

(1)抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBcIgG，其检出率比HbsAg更敏感。可作为HbsAg阴性的HBV感染的敏感指标；也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。抗-HBcIgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。62临床意义(2)抗-HBcIgM既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示患者血液有传染性；抗-HBcIgM

转阴，预示乙型肝炎逐渐恢复；抗-HBcIgM

转阳，预示乙型肝炎复发。63临床意义(3)抗-HBc–IgG在发病后1个月升高，可持续终身。是既往感染的指标不是早期诊断指标常用于乙型肝炎流行病学调查。64HBV标志物的临床意义

HBsAg感染的标志抗-HBs既往感染/接种疫苗HBeAg急性病毒复制，有传染性抗-HBe病毒不再复制HbcAg病毒复制，传染性强抗-HBcIgM急性感染标志抗-HBcIgG既往或慢性感染HBV-DNA急性病毒复制,比HBeAg更准确，主要用于监测治疗反应65HBV标志物检测的临床意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义

急性或慢性感染(大三阳)+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三阳)--++---潜伏期或急性乙肝早期--+++痊愈或恢复期，有免疫力-----+++--痊愈，有免疫力疫苗接种或曾经感染过，有免疫力66肝功能实验检查项目的选择与应用67肝功能检测项目的选择与应用肝功能实验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。肝功能实验种类繁多，但是一种实验只能探查肝脏的某一种功能，无一种实验能全面反映肝脏的所有功能。因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种实验，必要时复查。对肝功能实验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。要注意节约人力、物力及财力，有的放矢地选择必要的检测项目。68肝功能实验选择一、检测肝细胞有无受损

ALT、AST：迄今仍以ALT最为敏感，临床上实用价值最大。二、检测排泄分泌功能障碍胆红素检测胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及γ-GT应用较多三、鉴别黄疸

胆红素代谢实验血清酶ALP显著升高仅见于肝内外胆汁淤积。69肝功能实验选择

四、判断预后蛋白质代谢实验血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值血氨凝血酶原时间（PT）测定70选择原则

1.健康查体ALT、肝炎病毒标志物、A/G比值测定2.无黄疸性肝炎急性查ALT、胆汁酸、尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白电泳。

3.黄疸查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。71选择原则

4.原发性肝癌一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶5.肝纤维化或肝硬化ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳、MAO等6.疗效判断及病情随访急性：ALT、AST、STB、CB、尿双胆；慢性:加查PT、TP、A/G比值及蛋白电泳。72病例分析某患，男，26岁。主诉：乏力、厌油腻、恶心、肝区不适伴发热2周。查体：皮肤、巩膜黄染；肝肋下2cm，质略硬（Ⅱ°），