7、腹膜透析技术

腹膜透析技术一、评估与观察要点1.评估患者周围环境是否清洁，个人准备是否符合标准。2.评估患者的病情、意识及配合程度。3.了解患者腹透方案、出口处皮肤情况。4.评估透析外接短管接头是否完好。二、换液流程要点双人核对确认医嘱、治疗执行单三、指导要点1.告知患者进行腹透换液时配合事项，如灌液和引流时注意变换体位，戴好口罩，注意保持外出口的干燥清洁。2.告知患者腹膜透析的目的和注意事项。四、注意事项.遵医嘱及透析液说明书使用。.腹膜透析换液场所应清洁、相对独立、光线充足、每天进行紫外线消毒。.分离和连接各种管路时要严格无菌操作。.掌握腹膜透析液双联系统的应用。.透析液灌入腹腔前要干热加温至37℃左右。.每天测量和记录体重、血压、尿量、饮水量，准确记录透析液每次进出腹腔的时间和液量，定期送引流液做各种检查。.观察透析管皮肤出口处有无渗血、渗液、红肿。.保持导管和出口处皮肤清洁干燥。五、常见并发症的预防与处理（一）疼痛.预防：①向患者解释疼痛的可能原因，消除其紧张心理。②尽可能避免产生疼痛的因素。（1）透析初期，从小剂量开始，透析液灌入和排出速度避免过快。（2）透析液温度适宜，一般在37°。（3）遵守操作规程，严格无菌操作，防止腹膜炎的发生。（4）透析导管置入深度适宜。2.处理：①针对病因进行治疗。②透析液引流相关腹痛，可降低透析液注入初期和引流末期的速度，必要时可使用止痛剂。③透析导管置管位置较低所致疼痛，可先使用止痛剂，必要时可拔除后重新置管。④腹痛显著者，可遵医嘱在透析液中加入5%利多卡因5ml。⑤持续腹腔冲洗并积极治疗腹膜炎，可缓解腹膜炎所致腹痛。（二）腹膜炎.预防：①围手术期使用抗菌药物。②使用双涤纶套透析导管。③术后检查腹膜透析导管，确保导管与钛接头之间连接紧密，防止脱落。④保持操作环境清洁，治疗室每天空气消毒2次，禁止无关人员出入；光线充足，换液时暂时关闭风扇和门窗，防止尘埃飞扬；操作前修剪指甲，洗手，戴口罩，操作时避免对着无菌区域说话、咳嗽、打喷嚏。定期监测空气质量。发现问题及时纠正。⑤更换透析液时，必须遵循操作规程，严格无菌操作。⑥认真做好导管出口处护理，妥善固定导管，防止导管牵拉和扭曲，每天用聚维酮碘（或络合碘）清洗导管口周围皮肤。然后用生理盐水擦洗管口待干，并以无菌透气敷料覆盖，以减少导管出口处细菌滋生。⑦保持良好的生活习惯，注意休息、加强营养、适度运动。提高机体免疫力，注意个人卫生，勤剪指甲、勤更衣，保持大便通畅，防止腹泻。⑧做好居家透析培训，确保操作规范。.处理：①一旦考虑患者并发腹膜炎，立即留取透出液作常规生化和细菌学检查。②用1.5%透析液1000—2000ml（以患者能耐受为宜），不留腹即放出，连续冲洗腹腔至透出液澄清。③留腹透析液标本后腹腔内行经验性抗菌药物治疗（头孢一代和氨基糖甙类）。④根据培养和药敏试验结果调整用药。严重感染者在腹腔用药的同时给予全身应用抗菌药物。抗菌药物治疗时间一般为培养阴性后7天。总疗程为14-28天。如为铜绿假单胞菌和耐甲氨西林的表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌感染，疗程为3周。⑤治疗期间必要时可临时进行血液透析。⑥腹膜炎治愈后应予以更换连接短管再继续进行腹膜透析。⑦在行所有涉及腹部或盆腔的操作之前应排空腹膜透析液，一切侵入性操作前均要预防性使用抗菌药物。⑧加强支持疗法。⑨对于难治性和复发性腹膜炎予以拔管，且拔管后继续使用抗菌药物至少一周。对于真菌性和结核性腹膜炎应立即拔管，并针对病因进行治疗。（三）出口处感染1.预防：①围手术期预防性使用抗菌药物。②术后保持伤口敷料干燥清洁，不可盆浴或游泳。淋浴时使用人工肛袋保护出口。③妥善固定导管，在离导管出口3cm处用胶布将导管固定在腹壁上，避免牵拉换液时动作轻柔。④避免举重物、用力过度和便秘，透析尽可能在伤口愈合后开始。若需早期透析，需采取仰卧位或侧卧位低容量、低灌注，腹膜透析液留腹时间不宜过长。⑤每天用聚维酮碘（或络合碘）清洗导管口周围皮肤，再用生理盐水清洗出口（避免聚维酮碘长期刺激），待干，用无菌透气敷料覆盖，出口护理一般在洗澡后进行。⑥避免使用有刺激性或可能引起皮肤过敏的药物，不可强行揭掉隧道口的痂皮。⑦保持局部皮肤干燥清洁，贴身衣物应经常换洗。2.处理：①发生出口处感染，应进行分泌物涂革兰染色和分泌物微生物培养，以指导用药。②加强局部护理和使用抗菌药物乳膏。感染严重者可将纱布用高渗盐水浸润，缠绕在出口处导管周期15分钟，每天1-2次。③根据分泌物细菌培养结果，选用敏感抗菌药物。④肉芽组织长成“赘肉”时，可用硝酸银棒烧灼，但注意勿损伤导管。（四）腹膜透析引流不畅1.预防：①提高置管技术，确保导管尖端到位，大网膜较丰富者可部分结扎和切除。②鼓励患者术后早期下床活动，保持大便通畅。③减慢透析液灌入和引流速度。④术后一周内常规使用肝素盐水封管（生理盐水20ml+肝素20mg）。⑤如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析导管内加入含肝素的生理盐水，避免血凝块阻塞导管。⑥禁止行导管内回血操作，防止网膜吸附导管。⑦避免腹膜透析导管移位。2.处理：①检查透析管道是否受压、扭曲、夹子和旋钮是否打开。②嘱患者不断改变体位，以促进引流。③对膀胱充盈、便秘所致者，则嘱患者排空膀胱（必要时导尿），或口服缓泻剂通便。④考虑纤维蛋白凝块或血凝块堵塞导致引流不畅者，可使用5-10mg肝素于20ml生理盐水中加压冲洗管腔。也可用肝素5-10mg/L的浓度加入透析液中，再用手挤压透析袋，达到高压灌注冲洗的效果。以上方法如无效，可采用尿激酶2万+生理盐水20ml稀释后，注入管内并封管4小时以上，观察通畅情况。⑤大网膜包裹者，可在腹腔镜下分离包裹导管的大网膜，也可采用开放小切口手术法分离包裹的大网膜。⑥导管移位者（通过腹部x线片确诊），可先给予保守治疗，例如：给予缓泻剂促进肠蠕动。导管针或手术复位。无效者需采用腹腔镜手术复位或拔管后重新置管。

六、操作考核评价标准腹膜透析技术操作评价标准（100分）科室姓名 日期 成绩项目操作要点与分值扣分准备（10分）1.个人准备（5分）：仪表端庄，衣帽整齐（1分）；应用六步洗手法清洗双手（3分）；戴口罩（1分）2.物品准备（5分）：加热好的透析液、2个一次性碘伏帽、2个蓝夹子、干净的浅色盆、量杯或电子称、记录本、口罩、纱布1袋、胶布2条评估(20^)1.查看医嘱：患者床号（1分）、姓名（1分）、腹透液的量、浓度、类型（2分）、用法、时间（1分）等2.评估患者生命体征及身体状况：年龄（1分）、意识状态（1分）、活动是否受限、自理程度（1分）、手术时间及刀口疼痛情况（1分）3.向患者解释腹透的目的、方法、注意事项、配合要点（2分），查看床位卡（1分）、反向核对患者姓名（1分）、查看患者腕带信息（1分）。4.评估患者腹透导管情况：是否通畅、有无堵塞、粘膜有无破损等（2分）；评估患者有无憋气、水肿（2分）；查看病室内环境是否清洁干燥、是否消毒及是否有流动人员（2分）；操作前（10分）用物的检查：1.检查一次性碘伏帽：有效日期，包装是否严密、有无漏气（1分）。2.检查透析液：有效日期、浓度、是否混浊、是否漏液、温度拉环是否紧扣、绿塞有无折断（1分）。3.打开透析液外包装，按压内袋，再次检查透析液内袋是否渗漏（1分）。4.检查完毕，将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开（2分）携用物至患者床旁，核对医嘱及床尾卡床号、姓名及腕带信息（1分），反向核对患者姓名（1分）查看患者体位，必要时为患者整理体位（1分）告知患者洗手戴口罩（2分）操作中（45分）一：连接（9分）（1）先用蓝夹子夹住入液管路，再将透析液袋挂住透析液架子上，并将引流袋放入浅色盆（2分）。（2）病人将透析短管准备好（1分）。（3）将透析短管与透析液管路在无菌状态下快速对接，拧紧（4分）。（4）在无菌状态下将短管裹在无菌纱布内并固定好（4分）。二：排液（4分）（1）打开透析短管开关，排出腹腔中的腹透液。持续观察入液管路、排液管路和废液袋有无漏液（2分）。（2）约20分钟排空液体，关闭短管开关（2分）。三：排气冲管（4分）先透析液袋子绿塞折断（最细处），再将入液管路的蓝夹子打开（2分），冲洗y型接头后，迅速将蓝夹子夹闭排液管路（2分）。四：灌液（7分）（1）打开透析短管开关，透析液进入腹腔（2分）。（2）约10分钟后灌液完毕，关闭透析短管开关，用蓝夹子夹闭排液管路，关闭透析短管开关，用蓝夹子夹闭排液管路（2分）。（3）检查透析短管有无裂缝及开关有无脱扣（3分）。五：分离（9分）（1）将备好的碘伏帽包装小心撕开（2分）。（2）取下输液架上的透析液（2分）。（3）取出并检查一次性碘伏帽：查看表面有无裂缝，内步有无碘伏海绵，海绵是否湿润（2分）。（4）将一次性碘伏帽戴在透析短管接口处拧紧（2分）。（5）将透析短管放入腰包中（1分）。操作结束后，协助患者整理体位（2分）、询问患者有无不适，（2分）、向患者进行腹膜透析注意事项的告知，并感谢患者的配合（2分），操作结束再次核对（2分），洗手、摘口罩（2分），在治疗卡上记录腹透的时间并签全名（2