糖尿病肾脏病变及其早期干预

关于糖尿病肾脏病变及其早期干预临床特征：微量白蛋白尿持续性蛋白尿浮肿高血压进行性肾功能下降糖尿病肾病第2页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病自然病程1型糖尿病20~30%5~10年微量白蛋白尿

80%10~15年明显蛋白尿50%10年终末期肾病第3页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病自然病程2型糖尿病20~30%？年微量白蛋白尿

20~40%明显蛋白尿~20%20年终末期肾病第4页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的流行病学◆1型DM约有40%死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病◆美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭

(ESRF)患者中DN占首位，为36.39%*◆

中国DN约占ESRF的5%***USRD(美国肾脏数据统计源),1996**EDTA(欧洲肾透析移植学会)第5页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的发病机理肾脏肥大高滤过率系膜区扩大尿蛋白排出增多第6页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的发病机理分子水平：系膜细胞培养：葡萄糖浓度胶原合成结论：高血糖具有毒性作用蛋白质的与糖代谢有关的非酶糖基化通路代谢亢进糖基化终末产物蛋白激酶C活化多种细胞因子产生基因水平：ACE基因多态性与DN发生的关系第7页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的危险因素血糖控制差糖尿病病程长高蛋白摄入血脂紊乱高血压及高血压的家族史心血管疾病的家族史吸烟第8页,共41页，2024年2月25日，星期天血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响第9页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的分期和病理I期：GFR增加25-40%；肾脏体积增加-25%，无临床症状。II期：正常白蛋白尿期---UAE<30mg/24h

基膜增厚,系膜基质增加；GFR升高；血压多正常。III期：早期糖尿病肾病；UAE30-300mg/24h;GFR下降至正常；GBM增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球毁损。第10页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的分期和病理（Con’)IV期：临床糖尿病肾病。明显蛋白尿、血压升高。GBM明显增厚；毁损肾小球增加(平均36%)；出现大量尿蛋白、水肿、高血压。GFR开始下降，多数病人血肌酐尚不升高。

V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，更多的肾小球毁损，GFR进行性下降,肾功能衰竭。第11页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病发病机制

可能有相互关联的多种因素参与肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过蛋白质非酶糖化多元醇旁路激活细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-

血脂代谢异常遗传因素第12页,共41页，2024年2月25日，星期天微量白蛋白尿的意义◆预示发生明显蛋白尿的危险性大Mogensen:10年前瞻性研究1型糖尿病：80%发展为明显蛋白尿2型糖尿病：22%发展为明显蛋白尿Schmitz:6年前瞻性研究，278例2型DM尿蛋白正常组:4.2±1.9mg/L8.3±1.9mg/L微量蛋白尿组:36.4±1.9mg/L96.9±4.0mg/L第13页,共41页，2024年2月25日，星期天微量白蛋白尿的意义预示发生致死性心血管疾患的危险性大Schmitz:10年前瞻性研究

503例伴微量白蛋白尿的2型DM患者

3%死于尿毒症

58%死于缺血性心脏疾患Steno假说：微量白蛋白尿可能提示病人有全身广泛血管内皮细胞功能紊乱第14页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者白蛋白尿的监测时间：2型DM：从诊断DM伊始,每年进行一次尿白蛋白筛查1型DM:

发病后5年开始进行每年一次尿白蛋白筛查

第15页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者白蛋白尿的监测方法：放射免疫分析法或酶联免疫分析法24小时尿标本阶段尿标本如4小时尿、8小时尿随机尿标本（尿白蛋白/肌酐比率测定）第16页,共41页，2024年2月25日，星期天白蛋白尿的诊断标准正常范围微量白蛋白尿明显白蛋白尿肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300 mg/24hr20200

g/分钟

30300 μg/mg肌酐尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值第17页,共41页，2024年2月25日，星期天影响尿蛋白排出量暂时性升高的因素高血糖运动尿路感染血压升高心功能不全3~6月中至少测定3次尿白蛋白，需两次以上达到标准方能诊断。第18页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病的治疗控制血糖和血脂控制血压及其它危险因素低蛋白饮食透析肾脏移植第19页,共41页，2024年2月25日，星期天血糖控制高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素第20页,共41页，2024年2月25日，星期天1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素第21页,共41页，2024年2月25日，星期天严格控制血糖意义：DCCT及UKPDS的提示目标：Hb1c＜8%方法：口服药、胰岛素第22页,共41页，2024年2月25日，星期天严格控制血压意义：16年前瞻性研究1型糖尿病死亡率：94%45%需透析或肾移植：73%31%血压升高可加速糖尿病肾病的发展积极抗高血压治疗可明显延缓其恶化第23页,共41页，2024年2月25日，星期天降压治疗缓解糖尿病肾病—在1型DM患者中，降压治疗可以使发展为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年，而不进行积极降压治疗则出现肾衰的时间平均为7年

。糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢。第24页,共41页，2024年2月25日，星期天ACEI或ARB为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态，ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高，减少蛋白尿减少细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变第25页,共41页，2024年2月25日，星期天严格控制血压治疗目标：收缩压＜125-130mmHg，舒张压＜75mmHg单纯收缩压增高者：初步目标：先降低20mmHg，稳定后如能耐受，可进一步控制血压至理想水平第26页,共41页，2024年2月25日，星期天严格控制血压治疗方法：第一步：控制体重，减少盐及酒精的摄入，适量体育运动，加用ACEI.第二步：4~6周后如未达标，加用其他降压药第27页,共41页，2024年2月25日，星期天ACEI与ARB联合应用AⅡ生成的非ACE途径chymaseACEI抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化用ACEI后AⅡ生成减少有利于ARB竞争AT1受体ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）第28页,共41页，2024年2月25日，星期天应用ACEI1～2W后测Scr及钾Scr不变Scr↑＜30%Scr↑＞50%血压达到目标值血压未达目标值排除低灌注状态：容量不足肾动脉狭窄NSAID定期检查降压至血压达到目标值Scr↑＞30%ACEI减半加其他降压药加用其他降压药直至血压达到目标值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期测Scr及钾ACEI应用流程图第29页,共41页，2024年2月25日，星期天钙离子拮抗剂应用说明非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保护2型糖尿病肾功能上可能有协同作用短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管事件有负面影响长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低第30页,共41页，2024年2月25日，星期天限制饮食中蛋白质的摄入早期即应限制饮食中蛋白质摄入量(0.8g/kg/day)；对大量蛋白尿、水肿和肾功能不全病人，应以动物蛋白为主(0.6g/kg/day)。第31页,共41页，2024年2月25日，星期天透析及肾移植透析分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15~20ml/min时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。第32页,共41页，2024年2月25日，星期天其他治疗抗血小板药物调脂药物第33页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前)

微量白蛋白尿血压(每3个月)心脏超声波检查(？)尿白蛋白测定血清尿素氮、肌酐及电解质血糖水平血脂水平使血压正常化达到良好的血糖控制治疗引发心血管病变的危险因素

血脂异常吸烟如果可能，评估糖尿病其它并发症治疗大量白蛋白尿除了上述监测外：肾小球滤过率(每6-12个月)计算发生终末期肾功能衰竭需要的时间心脏超声波检查(每6个月)心电图心脏X线检查自主神经功能检查躯体感觉检查常规的眼底镜检查如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影考虑低蛋白饮食一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾：心脏周围血管足(足病专家)眼第34页,共41页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之后)

血清肌酐

250

mol/L

由肾病专家会诊停用口服降糖药，开始胰岛素治疗

患者适合使用肾脏替代治疗吗？继续上述诊治过程，患者开始采用低蛋白饮食患者适合作肾脏移植吗？

是否组织配型寻求正常供者是否合适接受腹膜透析？是否肾脏移植胰肾联合移植腹膜透析

血管造漏饮食及系统治疗血液透淅

外周血管状态–

规律地检查循环系统足部护理：经常检查足部(至少每3个月)；足部专家检查规律地继续眼底镜检查(每3-6个月)血清肌酐水平

500

mol/l追踪第35页,共41页，2024年2月25日，星期天Steno-2研究目的对有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行8年多的研究，比较包括行为和药物干预在内的强化多因素达标治疗与常规治疗对心血管疾病的影响第36页,共41页，2024年2月25日，星期天DMwithmicroalbuminuriaMortality:40±timesDMwithoutMIA,Outcome:50±%diedofCVDbeforeESRD,DMandMIAbotharecomponentsofmetabolicsyndromemajorandminorrespectively,MIA,anindependentriskfactorforCVD.第37页,共41页，2024年2月25日，星期天强化治疗组的干预措施饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的30％；饱和脂肪酸小于总热量的10％运动干预：30分钟轻中度运动，每周5次鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于50mgbid开博通