神经外科手术的麻醉

关于神经外科手术的麻醉神经外科手术的麻醉大纲要求掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的预防和处理熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定了解常见神经外科手术的麻醉处理第2页,共57页，2024年2月25日，星期天神经外科手术麻醉的基本要求控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿第3页,共57页，2024年2月25日，星期天“理想的”现代神经外科麻醉脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒第4页,共57页，2024年2月25日，星期天第一节

颅内压与颅内顺应性

intracranialpressure（ICP）

andintracranialcompliance第5页,共57页，2024年2月25日，星期天一 正常颅内压的维持与调节（一）颅脑生理解剖脑相对于颅腔可伸展空间：8~12%正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力成人70－200mmH2O(5－15mmHg)

儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上第6页,共57页，2024年2月25日，星期天（二）、颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积脑组织：75-85%

脑血流：10-15%

脑脊液：5-10%第7页,共57页，2024年2月25日，星期天自动调节机制 PaCO225—100mmHg增减1mmHg100g脑组织血流量增减2ml/minPaO2 <50mmHgMAP 50—150mmHg

其它体温胸内压CVP麻醉药物氟烷甲氧氟烷恩氟烷异氟烷等第8页,共57页，2024年2月25日，星期天﹙三﹚脑血液循环大脑﹙成人﹚;占体重2％。占心输出量 12—15％。 脑灌注压﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙颅 内压﹚ ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反射调节,血压，心跳。 化学调节; PaO2,PaCO2第9页,共57页，2024年2月25日，星期天（四）脑代谢脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量的20%。脑血流量高，占全身血流量的12—15%。氧和能量储备不足是脑组织主要特征。第10页,共57页，2024年2月25日，星期天二、颅内顺应性㈠颅内压的决定因素静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化㈡顺应性概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化第11页,共57页，2024年2月25日，星期天第二节颅内高压的原因、症状及后果第12页,共57页，2024年2月25日，星期天一、颅高压的原因（1）颅内因素

颅内占位病变；肿瘤、血肿、出血、脓肿脑组织体积增加；创伤、炎症、中毒以及脑组织缺血缺氧导致脑血管完整性破坏。脑脊液循环障碍；第13页,共57页，2024年2月25日，星期天（2）颅外因素颅腔狭小；先天性狭颅症、颅底陷入症。 高血压、恶性高热、输血输液过量。 胸腹内压长时间升高；长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤。 体位关系第14页,共57页，2024年2月25日，星期天（3）手术因素脑组织直接创伤：组织水肿血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制第15页,共57页，2024年2月25日，星期天（4）麻醉因素麻醉药物：吸入、Ket、Scl、氟烷。麻醉管理：

a.诱导时屏气、呛咳腹腔内压

椎静脉丛压力

(与腔静脉交通)

胸腔内压

脑内压

b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP

c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅第16页,共57页，2024年2月25日，星期天二、颅高压的症状头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调第17页,共57页，2024年2月25日，星期天三、颅高压的后果脑缺血：脑血流自动调节功能损害库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现“两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢）脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝第18页,共57页，2024年2月25日，星期天四颅内高压的处理1药物降颅内压（1）渗透性脱水剂：20％甘露醇0.5g/kg,30—40min输入。（2）袢利尿药应用呋塞咪20mg静脉注入。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松10—30mg或氢考100—300mg静滴。（4）高张液体：7.5％氯化钠和6％羟乙基淀粉合用。2生理性降颅压（1）过度通气（2）低温疗法（3）脑室外引流（4）体位第19页,共57页，2024年2月25日，星期天第三节

术前评估与麻醉前准备第20页,共57页，2024年2月25日，星期天一、手术麻醉的特点

颅高压和意识变化营养不良、消瘦水、电介质、酸碱失衡手术精细、出血量大、时间长气道通畅情况和特殊体位要求术前癫痫、精神症状合并伤和并发症第21页,共57页，2024年2月25日，星期天第22页,共57页，2024年2月25日，星期天第23页,共57页，2024年2月25日，星期天第24页,共57页，2024年2月25日，星期天第25页,共57页，2024年2月25日，星期天二、麻醉前评估及用药1、一般评估与准备了解病变部位及性质幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛额部肿瘤：烦躁、癫痫垂体瘤：内分泌系统障碍脑干手术：呼吸循环中枢障碍全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结果，根据情况作出全面的判断。第26页,共57页，2024年2月25日，星期天2、特殊评估和准备

明确诊断和病情严重程度依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间特殊情况的处理

脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻

低血压、快心率、休克或复合伤恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日癫痫：抗癫痫药和镇静药第27页,共57页，2024年2月25日，星期天昏迷深度判断昏迷深度评分 睁眼反应 语言对答 运动反应自动睁眼 4 正常5 能听指挥5

对呼吸有反应3时有混淆4 能觉出疼痛部位4

对疼痛有反应2不确切3 对痛有收缩动作3

无反应1 不理解2 对痛有伸展动作2

无反应1 无反应1以上称Glasgow评分法，评分越低、昏迷时间越长、死亡率越高。第28页,共57页，2024年2月25日，星期天3、术前用药原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP特殊治疗用药不必停用一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂。有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静。 术前烦躁、焦虑和不合作的病人，可适当加大镇静药的剂量。第29页,共57页，2024年2月25日，星期天第四节

神经外科手术麻醉第30页,共57页，2024年2月25日，星期天一、麻醉原则 调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好液体出入量饱胃者严防反流、误吸第31页,共57页，2024年2月25日，星期天二、麻醉选择1 麻醉方法局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变第32页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉药物选择原则

1诱导快、蓄积少；

2镇静止痛作用强，无术中知晓；

3不增加颅内压和脑代谢；

4不影响脑血流和脑代谢；

5不破坏血脑屏障功能、无神经毒性；

6停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；第33页,共57页，2024年2月25日，星期天常用麻醉药吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf、七氟烷静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。肌松药：用非去极化肌松剂，潘库溴铵、维库嗅铵、罗库溴铵。不用琥珀胆碱。第34页,共57页，2024年2月25日，星期天三、麻醉管理(一)、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率

液体量的控制：限制入液量，

2/3生理需要量液体种类的选择：Starling定律，水移动方向取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压血管屏障：毛细血管内皮细胞

第35页,共57页，2024年2月25日，星期天水、晶体、胶体晶体液：血脑屏障破坏者严格限制等张溶液：会伴大量水分进入机体高张溶液：理想，谨防高钠血症胶体液：较晶体液无明显优势第36页,共57页，2024年2月25日，星期天糖水糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比第37页,共57页，2024年2月25日，星期天甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低血粘度，b.降低脑血容量，减少脑室csf容量c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。人体白蛋白20%20~40ml脱水剂应用第38页,共57页，2024年2月25日，星期天2、皮质激素应用稳定细胞膜恢复血脑屏障完整性改善毛细血管通透性减轻脑水肿，降低ICP3、维持恰当的呼吸功能； a.PaCO2

25—30mmHg，效果取决于脑血管对CO2敏感性。

b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 第39页,共57页，2024年2月25日，星期天4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准5、增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮6、体位：头高30℃7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂8、手术减压：内减压、外减压第40页,共57页，2024年2月25日，星期天(二)、加强呼吸循环管理

保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳

维持血流动力学稳定

控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡

控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适

于动脉瘤第41页,共57页，2024年2月25日，星期天

(三)、注意并发症防治

1维持适当的麻醉深度。

2保证呼吸通畅，避免缺O2和CO2蓄积。

3维持有效血液循环，防止血压波动太大。(四)、加强监测ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量、血气、电解质、血糖第42页,共57页，2024年2月25日，星期天(五)、术后苏醒

从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血管、代谢和内分泌进行重大调整的过程早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。第43页,共57页，2024年2月25日，星期天（六）颅脑手术麻醉注意事项 控制颅内压；避免缺O2和CO2蓄积脱水利尿剂应用。 呼吸管理；保持呼吸道通畅，采取适当的通气方式。 控制性低血压和低温技术应用 特殊体位的手术 输血输液 术中监测第44页,共57页，2024年2月25日，星期天第五节特殊神经外科手术麻醉第45页,共57页，2024年2月25日，星期天颅脑创伤的麻醉 特点

1急诊病人多，术前准备时间短

2患者多为饱食酗酒者易发生呕吐误吸。

3多数患者颅内压升高和意识障碍难以配合检查和麻醉操作。

4丘脑脑干边缘系统损伤或脑疝形成常出现生命体征不稳定，可能发生呼吸心跳骤停。

5可能伴随全身多器官系统严重损伤。第46页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉要点

1麻醉诱导前去除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

2创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程序进行术前准备和常规麻醉诱导。

3意识不清楚者要加强护理防止意外

4单纯硬膜外或硬膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。

5严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。

6注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并发症的发生。第47页,共57页，2024年2月25日，星期天颅内动脉瘤特点动脉瘤破裂；再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机脑血管痉挛：5-10d，出血第48页,共57页，2024年2月25日，星期天第49页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉要点避免高血压和低血压维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂、心律失常、ECG异常：Q-T、ST、T波、早搏适当采用控制性降压：使MAP降至50—70mmHg第50页,共57页，2024年2月25日，星期天高血压脑出血特点 发病突然 偏瘫 意识障碍昏迷 第51页,共57页，2024年2月25日，星期