碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略

关于碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略第一部分耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义碳青霉烯暴露影响，包括医院生态、个体生态首选：策略性使用、保护性使用替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换第2页,共29页，2024年2月25日，星期天细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点出现了无药可用的细菌感染多重耐药菌流行第3页,共29页，2024年2月25日，星期天革兰阴性菌MDR-XDR-PDRMDRMultiDrugResistant多重耐药PDRPanDrugResistant全耐药XDRExtensivelyDrugResistant广泛耐药第4页,共29页，2024年2月25日，星期天XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感全耐药包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第5页,共29页，2024年2月25日，星期天细菌耐药机制灭活或修饰酶摄入减少外排增加靶位点改变代谢旁路第6页,共29页，2024年2月25日，星期天耐药的水平传播转化：从体外获得基因，包括死亡菌株接合：从其他细菌获得耐药质粒转导：通过噬菌体获得耐药基因细菌从体外获得耐药基因，并在抗生素压力下被筛选成为优势菌第7页,共29页，2024年2月25日，星期天超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”EnterococcusfaeciumVRE(耐万古霉素肠球菌)StaphylococcusaureusMRSA(耐甲氧西林金葡菌)KlebsiellapneumoniaeCRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)AcinetobacterbaumanniiCRABPDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌)PseudomonasaeruginosaCRPAPDRPA(耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌)EnterobacterspeciesCRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)ESKAPE陈代杰.细菌耐药性——21世纪全球关注的热点。2010；31（11）超级细菌出现第8页,共29页，2024年2月25日，星期天为什么需要特别关注？耐药菌导致更多初始抗感染治疗的不合理耐药菌直接导致治疗失败，死亡率及治疗费用上升耐药菌走向社区细菌耐药形式继续恶化针对MDR菌株治疗药物匮乏第9页,共29页，2024年2月25日，星期天院内革兰阴性菌的主要治疗对象肠杆菌科细菌：主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是产ESBLs的菌株铜绿假单胞菌不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌第10页,共29页，2024年2月25日，星期天革兰阴性菌耐药:非发酵菌不动杆菌全球流行，ICU菌株波及全院及护理机构分离率、耐药率快速上升碳青霉烯耐药率超过55％，不适合经验治疗铜绿假单胞菌院内感染、清除困难推荐联合治疗碳青霉烯耐药30％左右，治疗过程耐药发展第11页,共29页，2024年2月25日，星期天2013年CHINET全年耐药监测16家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率第12页,共29页，2024年2月25日，星期天2013年CHINET全年耐药监测14家医院5523株不动杆菌属细菌耐药率除头孢哌酮/舒巴坦外，其余常用抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第13页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯暴露

CarbapenemExposure既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素，使用时间定义不清晰、有研究认为使用5天足够对患者菌群造成明显影响亚胺培南美罗培南帕尼培南医院生态、个体生态改变InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9第14页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯耐药铜绿、不动、肠杆菌科细菌的挑战高危因素包括：碳青霉烯类使用、入住ICU、住院时间长、侵入性操作治疗困难院内流行、院感控制第15页,共29页，2024年2月25日，星期天第二部分耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义影响，包括医院生态、个体生态首选：策略性使用、保护性使用替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换第16页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯暴露对医院生态影响对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响的文献较少。有研究显示通过优先运用厄他培南来减少二代碳青霉素类药物的使用能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。另外有烧伤病房研究指出：系统化经验性使用亚胺培南治疗能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。BrazJInfectDis2011;15(1):1-5RonanLFlochetalBurns31(2005);866-869第17页,共29页，2024年2月25日，星期天2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺杆株数200521362006283420073037200834352009455620105032碳青霉烯类保持最低耐药率，但近年快速升高第18页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯暴露对患者个体生态影响影响患者与菌群的平衡的破坏肠道菌群口咽部菌群皮肤菌群阴道菌群LancetInfectiousDiseases2001;1:101–114第19页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯暴露对肠道菌群影响引起显著肠道菌群改变：减少：肠杆菌、链球菌、金葡菌增加：肠球菌、白色念珠菌厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属AlpeAdriaMicrobiolJ1993;3:137–64.EurJClinMicrobiolInfectDis1991;10:524–27.JAC.1990,26:399-409.第20页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯使用增加CRPA感染增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染风险第21页,共29页，2024年2月25日，星期天第三部分耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义影响，包括医院生态、个体生态碳青霉烯策略性使用、保护性使用经验性初始治疗需要关注的问题替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换第22页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯经验性初始治疗的覆盖肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性非发酵菌：铜绿耐药25－30％；不动耐药超过50％；嗜麦芽天然耐药敏感的革兰阳性菌成为重症感染患者、粒缺患者经验性治疗的最常选择第23页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯经验性初始治疗的地位第24页,共29页，2024年2月25日，星期天选择碳青霉烯经验性初始治疗前

考虑的第一个问题既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否超过1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行CRPA、CRAB、CRKP感染风险根据当地监测结果，可以选择酶复合制剂单用或联合氨基糖苷/喹诺酮第25页,共29页，2024年2月25日，星期天对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在结合当地细菌耐药监测数据选择碳青霉烯经验性初始治疗前

考虑的第二个问题头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h治疗ESBLs菌株感染符合PK/PD结果头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h经验性初始治疗可以更好覆盖ESBLs、非发酵菌第26页,共29页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯经验性初始治疗的地位肠杆菌科产ESBLs、AmpC菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择第