AECOPD护理查房课件

护理查房AECOPD

护理查房

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地点：5楼会议室主查人：

参与人员：带教老师疾病查房护理查房我是红喘型我是蓝肿型护理查房疾病诊断COPD急性加重期

肺源性心脏病心功能不全护理查房简要病史患者江某某，00154933,男，80岁。因“反复咳嗽咳痰5年，再发伴胸闷气促3天”2014.10.1608:45收住我院心内科护理查房

简要病史2014.10.24患者嗜睡，呼吸急促。指氧饱和度82%，血气查二氧化碳分压102mmHg，升高明显，为进一步治疗转入我科

2014-10-2412:27入科查体：神志嗜睡，T37.5℃P62次/分R16次/分BP125/58mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，两肺可闻及闻及明显干湿啰音，予以无创呼吸机辅助呼吸，模式S-T护理查房

简要病史2014-10-2509:00神志嗜睡，T37.5℃P62次/分R16次/分BP125/58mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，两肺可闻及闻及明显干湿啰音，血气查二氧化碳分压105mmHg予以气管插管。使用丙泊酚作基础麻醉，插管时顺利。深度距门齿24cm，呼吸机AC模式，气管内吸引痰标本送检培养。插管过程中血压下降，予多巴胺维持血压,患者人机对抗明显，遵嘱予镇静镇痛。2014-10-2515:00B超示两侧胸腔积液在无菌操作下行两侧胸腔穿刺术，引出黄色胸水护理查房

ICU病程2014-10-2520:27患者出现快速型房颤，室早伴短阵室速，胺碘酮针维持至2014-10-299:00患者气管插管，SPONT模式，PSV13cmH2O，FO240%，PEEP4cmH2O，心电监护示心率69次/分，血压94/52mmHg，（小剂量多巴胺维持）CPOT1分，CAM-ICU阴性，SAS评分3分。查体：颈软,颈静脉无怒张，气管位置居中，桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音低,两肺未闻及明显湿罗音.护理查房

ICU病程2014-10-2914:00停用镇静，撤离呼吸机，气管插管内吸氧，氧合呼吸稳定2014-10-2916:00动脉血气(ICU)：二氧化碳分压(ICU)，54mmHg，氧气分压(ICU)，132mmHg，氧饱和度(ICU)99%，予以拔除气管插管，鼻塞吸氧至2014-10-30患者神志清，精神软，呼吸略促，鼻导管吸氧下血氧饱和度95%，咳嗽咳痰能力可，查体：血压135/72mmHg（已停用多巴胺），桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音低,两肺可闻及少量湿罗音，心率:109次/分,律欠齐，ABG示：二氧化碳分压(ICU)，54mmHg，氧气分压(ICU)132mmHg转内一继续治疗护理查房实验室检查项目日期10-2410-2510-2610-2710-2810-2910-30正常值PH7.277.267.537.507.367.427.407.35-7.45PCO2mmHg102105484846495735-45PO2mmHg7380888890908980-105血气分析护理查房实验室检查日期

项目10-2410-2510-2610-2710-2810-2910-30正常值白细胞10^9/L814.61816.117.12026.83.5-9.5红细胞10^12/L5.25.34.54.34.885.45.144.3-5.8血红蛋白g/L172142144160143136145130-175血小板10^9/L119987855504851125-350血常规护理查房实验室检查10-30真菌涂片检查：涂片找霉菌.10-26B型纳尿肽定量测定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型脑钠肽前体，6050.0ng/L；10-30B型纳尿肽定量测定（NT-Pro-BNP）：氨基末端B型脑钠肽前体，6610.0ng/L；血常规护理查房辅助检查10-25心电图1、窦性心律

2、阵发性房性心动过速

3、T波改变10-25B超两侧胸腔积液护理查房治疗强心、营养心肌、纠正心律失常机械通气镇静镇痛解痉，平喘，化痰抗感染营养支持护理查房MarjoryGordon健康型态评估1、健康感知-健康管理型态患者,男，80岁，出生生长于温岭,小学文化,农民。因“反复咳嗽咳痰5年，再发伴胸闷气促3天”入院，否认烟酒及其他特殊嗜好，否认重大手术外伤及输血史，平素体弱。护理查房MarjoryGordon健康型态评估2、营养-代谢型态：入科前患者身高168㎝，体重41kg，体型消瘦。平时胃纳欠佳，入科后禁食，留置胃管，10-25医嘱予肠内营养混悬液500mlQD鼻饲，消化欠佳，10-26因消化欠佳医嘱予外加肠外营养支持。BS7.5~22.6mmol/L,短效胰岛素根据血糖调节。护理查房3、排泄型态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量800-1200ml/d，入科后大便未解（至4/45天），左侧胸腔引流管引流出淡黄性液体200-650ml/d，右侧胸腔引流管引流出淡黄色液体300-600ml/d。护理查房4、活动-运动型态：患者5年前出现胸闷气促心悸，活动后加重，休息后可缓解，近3天加重，卧床休息为主。现患者丙泊酚镇静，呼吸机应用，肌力无法评估。5、睡眠-休息型态：患者患病前睡眠基本正常，入住内科期间病房环境欠佳再加上病情加重，睡眠欠佳。现患者镇静，无法评估。护理查房6.认知---感知型态：患者患病前双眼老花，双耳听力正常，不影响日常交流，口齿清晰判断力正常，理解能力良好，现患者为镇静，无法评估

7.自我感知---自我概念型态：患者患病以来对所患疾病并不担忧，对自身健康关注

8.角色---关系型态：患者能适应患者的角色，住院期间家人照顾，关心患者

护理查房9.性---生殖型态：育有1子3女，子女均体健10.应对---应激耐受型态：住内科期间能积极配合治疗，能正确对待疾病，家庭经济状况良好，对住院费用无担忧，现患者为镇静，无法评估

11.价值---信念型态：无宗教信仰护理查房主要护理问题P1呼吸型态改变：与气管插管，机械通气有关P2清理呼吸道无效P3感染P4体液过多：与胸腔积液有关P5营养失调：低于机体需要量P6排尿形态改变P7有皮肤完整性受损的危险P8潜在并发症：水电解质紊乱P9潜在并发症：出血护理查房P1呼吸型态改变：R/T:与气管插管，机械通气有关目标：1周内拔除气管插管措施：评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难。听诊肺部呼吸音。妥善固定插管。每天和必要时查ABG，观察换气是否充分。保证呼吸机正常运转，及时调节各参数。按需吸痰，操作前后给纯氧或呼吸皮囊挤压，向病人解释必要性，注意无菌操作。监护心律、心率、血氧合情况。根据检查结果遵医嘱正确用药。定时翻身排背q2h。适当约束镇静，防止病人拔管。O：10-29拔除气管插管，10-30转内科继续治疗护理查房讨论一AECOPD病人的机械通气？护理查房机械通气原理护理查房潮气量

压力时间

流量

呼吸频率每分通气量摄入O2排出CO2

护理查房细菌过滤器

气管插管

12456呼吸机管道3

人工鼻呼吸机护理查房呼吸机－患者连接人工气道

护理查房呼吸后负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加肺弹性回缩力降低呼气气流受限（expiratoryflowlimitation）动态肺过度充气（DPH）内源性呼气末正压（PEEPi）COPD病理生理护理查房通气方式的选择及参数调节原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主护理查房

保证基本通气及氧合即可，不可操之过急尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气通气方式的选择及参数调节护理查房模式（MODE）：通气早期，SIMV+PSV(PC/VC)；自主呼吸有恢复，PSV潮气量（VT）：6－8ml/kgPBW通气频率（F）：10-15次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2,递减波形(VC)吸气流速（flow）：一般选择较高的峰流速:40-60L/min吸气时间（TI）:0.6-1.0S

通气方式的选择及参数调节护理查房外源性PEEP（PEEPe）：不超过PEEPi的80%吸氧浓度（FiO2）：低水平的氧浓度维持PaO2在60～80mmHg。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南通气方式的选择及参数调节护理查房对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。(推荐级别:D级)对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(推荐级别:D级)对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适水平的外源性PEEP。(推荐级别:D级)对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。(推荐级别:E级)护理查房护理查房讨论二

ICU病人的镇静镇痛护理查房镇静镇痛IPAD指南护理查房镇静镇痛的必要性2006中华医学会重症医学分会指导意见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分

(B级)2012美国IPAD指南：优先给予患者充分的镇痛治疗！！护理查房疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%护理查房疼痛评分----主观感受为主，要求病人进行很好的配合，在ICU的病人很难做到。镇痛药物护理查房护理查房2012美国IPAD指南

不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。

护理查房镇痛治疗目标：病人舒适无痛

应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标护理查房镇痛（Analgesia）

一，非药物疗法心理治疗物理治疗诱因去除护理查房镇痛（Analgesia）二、药物治疗1.阿片类：持续输注为佳！（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mgiv/im3.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因护理查房芬太尼具有强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气护理查房镇痛（Analgesia）舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少护理查房镇痛（Analgesia）瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟；代谢不依赖肝肾功能有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查

——《重症医学—2013》护理查房镇痛药物副作用

阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛护理查房2012美国IPAD指南

提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）护理查房曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征护理查房镇静的评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）护理查房Riker镇静、躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定义

7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟护理查房镇静的目标充分镇静：SAS评分3-4分护理查房2012美国IPAD指南

仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）护理查房2012美国IPAD指南

优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）护理查房2012美国IPAD指南对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。护理查房护理查房护理查房护理查房护理查房护理查房护理查房护理查房护理查房护理查房讨论三动脉血气的采集和血气分析护理查房如何成功采集动脉血护理查房AIIen’s试验术者用双手同时压迫患者的尺、桡动脉后，嘱患者交替握拳和放松动作5~7次，至掌部变苍白；术者松开对病人尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化：若5s内手掌颜色变正常，则Allen’s试验为阴性，说明尺动脉侧枝循环好，是桡动脉穿刺的适应症；若5s后手掌颜色仍未转红，则Allen’s试验为阳性，说明尺动脉侧枝循环好差，不能做桡动脉穿刺和插管。选桡动脉穿刺时应先做Allen’s试验。神智不清的病人怎样做Allen实验？护理查房动脉采血操作步骤（一）选择合适的动脉首选桡动脉易固定，便于操作病人容易接受唯一一条经过二次氧和的动脉肱动脉：不好固定，滚滑，而且不好操作股动脉：易固定，操作复杂病人不愿意配合因为股动脉解剖位置较深，易造成感染护理查房动脉采血操作步骤（二）取正确的姿势病人的姿势要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空。操作者的姿势在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。护理查房患者姿势护理查房操作者姿势护理查房动脉采血操作步骤（三）确定穿刺点采血者将食指沿血管的走向放在准备采血的部位，通过“一按一提”仔细感觉动脉的搏动。护理查房动脉采血操作步骤（四）皮肤消毒找好采血的部位后，就要对病人的拟采血部位进行消毒；操作者也要对自己要接触病人皮肤的手指进行消毒；根据个人习惯，可以戴无菌手套。护理查房皮肤消毒护理查房动脉采血操作步骤（五）准备穿刺一切准备就绪以后，采血者用左手食指，沿着桡动脉的走向，固定住桡动脉，并感受到它的搏动。右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际贴在病人手上的大鱼际处，便于固定。减少疼痛的方法??护理查房动脉采血操作步骤（六）穿刺把持针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90°的角度刺入皮肤动脉比我们想象的要浅，动作要轻缓，不要一下用力过猛，穿透动脉。护理查房动脉采血操作步骤（七）采血见回血后，固定注射器，利用动脉采血器中的孔石装置，使动脉血慢慢往上顶。护理查房动脉采血操作步骤（八）按压止血一手在抽出针头的同时，另一只手要拿着棉棒，做好加压止血的准备。加压止血至少在5min以上，避免皮下血肿的产生。如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在10min以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长。护理查房动脉采血操作步骤（九）排除气泡查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出；排完气泡，就可以用针帽或者胶塞把针头堵住，防止空气的进入。护理查房护理查房动脉采血操作步骤（十）摇匀标本充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合护理查房动脉采血操作步骤（十一）送检再次核对病人的姓名，床号；给血样标本贴上标签；在标签上填写体温、氧浓度/氧流量、血红蛋白；如果条件允许，立即送检标本（15min内）；如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水中进行保存（不超过2h），然后送检。室温保存时间一般不超过半小时。护理查房桡动脉穿刺（斜穿）操作者左手托住患者穿刺侧手背，拇指置于其掌心，将手掌轻轻拉直并绷紧腕部内侧皮肤，右手持针以40°角左右进针(小儿15-25°)；见回血时，保持该角度不变固定，待动脉血自动进入血气针1-2ml后，左手用棉签按压穿刺点。护理查房股动脉穿刺护理查房足背动脉穿刺穿刺点：在第一和第二跖骨之间的间隙触摸足背动脉，操作者左手握着患者穿刺侧的脚，当脚向足底稍弯曲时最易刺入。护理查房血气分析的质量控制护理查房血气分析前的影响因素及预防1、采血操作不当：采血时病人情绪不稳定病人循环不良部位、病人输液侧采血预防：采血时一定要向患者作好解释，力求穿刺准确，一次成功，必要时局部可使用局麻药减轻病人的痛苦

护理查房血气分析前的影响因素及预防2、标本采集错误：误采集静脉血：一般情况下，静脉血PO2各处不一（3.3~6.0KPa）静脉血PH较动脉血低0.03~0.05静脉血PCO2较动脉血高5~7mmHg循环不好时差值更大，不能判断呼吸功能动静脉血的区别：动脉血含氧较多，含二氧化碳较少，呈鲜红色。静脉血含较多的代谢废物（如二氧化碳、尿素等物质），呈暗红色。护理查房血气分析前的影响因素及预防3、气泡的影响采集血气过程中如果混有气泡，如果时间过长，无论是否搓匀都对血气值有影响，具体表现为PH值、PaO2升高，PaCO2下降。原因：可能是空气中的O2和CO2的含量与血液中的存在没明显差异，根据弥散的原理，血液中混有气泡两者间发生气体交换所致预防：标本采集后立即排出气泡（2min内）护理查房血气分析前的影响因素及预防4、抗凝剂的影响血气分析采用的动脉血必须抗凝，肝素钠最常用的抗凝剂，其对血气的影响主要是稀释对PaCO2和HCO3ˉ测定值的影响较大。预防：选用血气分析专用注射器。标本采集后要充分混匀。护理查房血气分析前的影响因素及预防5、标本溶血、凝血的影响标本送检过程中如果溶血或凝血，可直接影响血气结果；凝血标本会阻塞仪器管道，不能分析；溶血标本导致PaO2、PaCO2升高，PH值降低（原因是动脉血中的红细胞内的PaO2、PaCO2高于血浆，PH则低于血浆）。预防：准确穿刺，尽量避免反复穿刺标本充分混匀护理查房血气分析前的影响因素及预防6、标本放置时间的影响动脉血标本体外37℃保存，每10分钟PaCO2增加1mmHg，PH值减少0.01。预防：标本采集后立即送检（15min内），不得超过20分钟。遇特殊情况不能及时送检时应放在冰水或冰箱(4℃左右)保存，但不能超过2h。护理查房血气分析前的影响因素及预防7、患者体温的影响温度会影响PaO2、PaCO2、PH的测定值患者体温高于37℃，每增加1℃，PaO2增加7.2%,PaCO2增加4.4%，PH值降低0.01；体温低于37℃时对PaCO2、PH的影响不大，对PaO2的影响较大，体温每降低1℃，PaO2将降低7.2%。预防：动脉血气标本应注明患者实际体温。护理查房血气分析前的影响因素及预防8、患者治疗因素的影响吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响

。预防：若病情允许，采血前应停止吸氧30min，若不允许，则在采血标签上注明吸氧浓度；当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血。护理查房血气分析前的影响因素及预防9、药物的影响输入碱性药物、大量青霉素钠盐前30min采血；输注脂肪乳12h后采血；碳酸氢纳、利尿剂可使PH值升高；异烟肼、降糖灵、氯化铵可使PH值降低；尿激酶可使PaO2升高；杜冷丁、异丙肾可使PaO2降低。护理查房护理查房血气分析在临床诊断及治疗中的重要意义护理查房常用指标参考值及临床意义PH：7.35~7.40~7.45酸性中性碱性反应酸血症、碱血症或间接反应体内H+浓度P