中国心脑血管病流行现况及防治进展

中国心脑血管病流行现况及防治进展总体来说，中国居民心脑血管疾病发病和死亡持续增加，尤其是心脑血管病危险因素暴露水平持续上升，导致中国心脑血管疾病负担持续加重。但同时，中国在社区人群心血管病防治工作进行了四十多年的探索与实践，主要是在高血压人群防治工作取得明显进展和实际成效。自本世纪初以来，导致国民死亡的头号杀手-脑卒中死亡率增长趋势明显趋缓，并于2009年前后出现年龄标化死亡率拐头向下趋势。本文就心脑血管病发病和死亡情况，主要心脑血管病危险因素流行概况，以及社区高血压人群防治工作进展做一个概况性介绍如下。1心脑血管病发病、患病与死亡情况中国心脑血管疾病发病情况长期缺乏全国性监测数据，主要是冠心病的诊断难度比较大、费用高，很难在社区人群中开展队列监测。最近一项基于人群的脑卒中长期监测研究——天津大脑研究［1］启动于1985年，共入选了15438名城镇居民，每年对脑卒中事件和死亡进行登记。由于1992年有了成熟的影像技术，为此，研究者分析比较了1992年〜1998年、1999年〜2005及2006年〜2012年间首发脑卒中的情况。结果显示，上述三个时间段年龄校正的首发脑卒中平均年发病率分别为1245/10万、1900/10万和3182/10万，由此计算脑卒中发病率每年增加65%,45岁〜65岁男性发病率每年增加12%。根据2008年中国卫生服务调查研究中第四次家庭健康询问调查的结果显示［2］：城市缺血性心脏病的患病率为159%。，农村为48%。，城乡合计为77%。，据此测算中国大陆缺血性心脏病的患病人数约为103159万人。《中国心血管病报告》多年来依据以往的调查测算中国脑卒中患者人数至少700万［3］，近年来各地开展的局部调查数据提示中国脑卒中患病人数持续增加，认为这一患病人数是严重低估的。最近国家“十二五”科技支撑计划完成了一项全国脑卒中调查，调查结果仍未发布，估计700万的患病人数会得到刷新，有可能出现患病人数倍增的结果。心脑血管病死亡情况我国开展了长期报病监测研究。2014年中国心脑血管疾病死亡率仍居各种疾病死亡原因的首位，心脑血管疾病占居民疾病死亡构成在农村为4460%，在城市为4251%。每5例死亡中就有2例死于心脑血管疾病［4］。2014年农村心脑血管疾病死亡率为29563/10万，其中心脏病死亡率为14372/10万，脑血管病死亡率为15191/10万（脑出血7451/10万，脑梗死4530/10万）；城市心脑血管疾病死亡率为26199/10万，其中心脏病死亡率为13621/10万，脑血管病死亡率为12578/10万（脑出血5225/10万，脑梗死4199/10万）。2014年中国急性心肌梗死死亡率城市为5532/10万，农村为686/10万。图12006〜2012年中国居民脑血管病心肌梗死死亡率变化趋势（1/10万）2010年中国慢性病和危险因素调查中国短暂脑缺血发作年龄标化患病率为227%，而短暂脑缺血发作的知晓率和治疗率仅仅只有308%和502%的低水平。我们知道短暂脑缺血发作是脑卒中发生的前兆，积极干预能有效防治卒中事件的发生，调查显示只有407%的短暂脑缺血发作患者接受了指南推荐的治疗。可见，中国的心脑血管病防治形势仍然严峻。2心脑血管病主要危险因素流行概况不断上升的人群心脑血管病危险因素水平是导致心脑血管病发病和死亡快速攀升的根源。随着我国老龄化、城市化发展进程，许多与社会决定因素和居民生活方式密切相关的心脑血管病危险因素还将不断暴露与增加。我们知道，导致心脑血管病发病的危险因素众多，下面就重点围绕高血压等四项主要生物危险因素的最新流行情况作一简要概述。21高血压：是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病的最重要危险因素。我国分别于1958、1979、1991、2002和2012年先后进行过5次全国范围内的高血压抽样调查，高血压的患病率分别为51%、77%、136%、176%和252%，呈现持续上升趋势。如果考虑时间因素，实际上是一条抛物线型的加速上升态势。根据最新的患病率水平并以2010年第六次全国人口普查数据测算，目前我国高血压患病人数已达27亿。患病率的增加也与国民整体血压水平上升有关。近年来更高比例人群患高血压的同时，还呈现为更高比例人群成为高血压的后备军——血压正常高值状态。中国营养与健康研究（CHNS）分别于1991、1993、1997、2000、2004、2006和2009年在九个省进行了7次成人血压横断面调查［5］，结果显示，血压正常高值的检出率从1991年的294%增加到2009年的387%，呈明显上升趋势。我们知道，随着老龄化趋势的加快，更多居民罹患高血压也是自然趋势，关键是高血压防治“三率”水平。从1991年以来相关调查数据来看，我国高血压防治水平得到明显提升，人群高血压知晓率、治疗率和控制率水平同步提高，尤其是控制率水平呈现为每十年加倍提升的结果.由于高血压控制率的不断提升，近年来血压控制不佳的三级高血压人群逐渐减少，临床上高血压危象或是高血压急症越来越少见。与高血压密切相关的脑卒中，特别是出血性卒中事件明显减少，居民脑卒中标化死亡率出现下降趋势，我国取得了高血压防治初步成效。22高血脂：近30年来，随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，中国居民血脂水平和血脂异常患病率逐年升高。从2002年的中国居民营养与健康状况调查［6］至2012年开展的中国居民营养与慢性病状况调查［7］数据显示，中国18岁及以上居民的血清胆固醇（TC）水平从381mmol/L上升至450mmol/L,BTC血症患病率（TCN622mmol/L）从29%上升至49%,城市高于农村。2012年成人血脂异常总体患病率高达404%，其中以低高密度脂蛋白胆固醇患病率最高（339%），其次是高甘油三酯血症（131%）。以此高患病率测算我国血脂异常患病人数高达43亿人之众，血脂异常已经成为国民最多发的心血管疾病，还值得庆幸的是目前国民高胆固醇血症的患病率还比较低，给我国防治血脂异常和冠心病爆发性流行留出了有限的干预窗口期。比较2002年的中国居民营养与健康状况调查结果，居民血脂异常患病率水平从186%提高到404%的高水平，十年时间大幅提升了218个百分点，是四大主要生物危险因素指标中，血脂异常指标提升幅度最大。在血脂异常四个指标中又以低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率提升幅度最大，从2002年的74%提升到2012年的339%，我们知道高密度脂蛋白胆固醇水平与体力劳动或是身体活动强度关系更为密切，提示近十年来随着科技进步，国民体力劳动强度大幅下降的同时，由于健康素养不足，不良健康生活方式盛行，尤其是身体活动明显欠缺。于此密切相关的超重肥胖以及动脉粥样硬化疾病大幅增加，冠心病发病和死亡增加，与脑卒中死亡趋势呈现反向走势。如不加以有效控制，我们很可能面临高比率脑卒中死亡的同时，出现心肌梗死死亡病例的大幅度增加，形成难以承受的双重疾病负担。为此，我们呼吁在国家层面开展国民血脂异常防治行动计划，在开展国民健康生活方式教育活动和健康生活方式行动的基础上，尽早将血脂异常防治工作纳入国家基本公共卫生服务体系，采取国家行动有效防控血脂异常的爆发性流行和冠心病发病和死亡的持续增加。2007年〜2008年中国糖尿病和代谢异常研究调查了20岁以上人群高胆固醇血症的患病情况和防治“三率”水平，TC>622mmol/L者男、女患病率分别为87%和93%，知晓率分别为276%和207%，治疗率分别为214%和140%，控制率分别为183%和112%，特别是高胆固醇治疗控制率分别高达881%和784%［8］，相比较目前高血压的治疗控制率336%水平，提示高胆固醇药物控制效果更佳，防治效果更容易显现。2011年中国血脂异常患者管理和胆固醇达标情况调查显示［9］，39%的血脂异常患者接受降脂治疗，其中大多数使用他汀类药物。LDL_C的达标率为258%，心血管危险分层为高危和极高危者达标率分别为199%和211%。比较2007年《中国成人血脂异常防治指南》颁发之前的多个项目调查来看，近年来胆固醇控制水平得到明显提升。但到目前为止，获得的防治成效都还是项目研究或是局部地区的工作，由于国家层面血脂异常防治工作的缺失，与胆固醇水平上升密切相关的冠心病发病和死亡仍呈现为持续上升态势，必须引起政府和社会各界的高度重视。23糖尿病：中国最近完成了三项重大的糖尿病全国流行病学调查数据。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》［7］的中国成人居民糖尿病患病率为97%；2013年的中国慢性病调查报告，根据既往诊断糖尿病和空腹血糖/餐后2小时血糖检测作为诊断标准，成人糖尿病患病率也为97%，如果同时参考HbA1c水平，则糖尿病患病率为116%。与Yang等2010年报告的患病率（97%）相同。糖尿病患病率城市高于农村，随着年龄的增加而增加，而且与社会经济的发展及国民超重/肥胖水平密切相关。上世纪八九十年代，我国曾被世界卫生组织和国际糖尿病联盟列为糖尿病患病率很低的国家。近30年，由于经济的快速发展和生活方式的急剧改变，以及寿命的延长和体重的增加等因素，我国的糖尿病患病率呈倍数增长，已经与发达国家的糖尿病患病率相近似，近1亿的糖尿病患者已经成为患者人数的第一大国。我国的糖尿病的流行趋势必须引起政府和有关方面的高度重视。中国糖尿病社区人群防治开展比较早，尤其是在国际上首次采用生活方式干预预防糖尿病大庆研究。在1986年〜1992年期间，在大庆石油产业工人社区采取随机分组、单纯生活方式干预预防糖尿病前瞻性研究，经过6年随访观察，对照组677%发生糖尿病，单纯饮食控制组为438%，单运动组411%，饮食加运动组则为466%。校正体重指数及空腹血糖影响后，上述3个干预治疗组发生糖尿病的危险性分别减少了31%、41%和46%。大庆研究是具有里程碑意义的糖尿病生活方式干预取得成效的经典案例。20年后跟踪随访显示干预组糖尿病发病率比对照组降低43%，干预组发生糖尿病比对照组平均晚36年。生活方式干预组23年心血管疾病死亡降低41%，全因死亡降低29%。24超重/肥胖：《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年中国成年居民超重率为301%、肥胖率为119%。超重率和肥胖率都是城市高于农村、男性高于女性。与2002年比较超重率和肥胖率分别上升了73和48个百分点。十年期间，全体国民身高有所上升，但体重增幅更大，尤其是农村居民体重增幅更快，可以预见，防治资源相对薄弱的广大农村地区的超重、肥胖及心血管病防控任务将更具挑战性。肥胖控制的关键是儿童青少年。相比较2002年数据，2012年7〜17岁儿童青少年超重率和肥胖率分别上升了51和41个百分点。1985〜2010年全国5次学生体质与健康抽样调查显示，2010年超重、肥胖率（96%和50%）分别是1985年（11%和01%）的87倍和381倍，青少年的超重、肥胖率明显增加［4］。从而导致少年儿童高血压的主要相关因素分析，关键因素就是超重与肥胖。超重/肥胖往往是高血压、血脂异常和糖尿病的共同通道，控制超重/肥胖是抓住了慢性病的源头和抓手。但在防控超重/肥胖领域，还缺乏成熟的经验和适宜有效工具，是亟待认真探索和解决的慢病防控重要领域。3高血压社区人群防治工作进展中国高血压社区防治工作持续了40多年的探索与实践，社区防治工作由点及面逐步推广实施，防治工作在不断的探索中前行并取得明显成效，中国居民脑卒中标化死亡率自2009年以来出现了明显的下降趋势。我国高血压社区防治工作启动于1969年，阜外医院在首都钢铁公司建立了中国第一个心血管疾病人群防治基地，在对在职职工10450人进行血压普查基础上，开创性地建立起了心血管病防治专业队伍；以有效控制高血压为重点，以普及健康知识，改变不良生活习惯为源头，达到降低心脑血管病发病率目的；建立起了从厂区到社区，从工作区到居住区的心血管病健康管理三级防治网络体系，最终针对13万钢铁职业人群开展心血管病综合防治行动。取得了职工平均血压下降的同时，高血压控制率大幅度提升，脑血管病发病率成倍下降。是中国功能社区职业人群心脑血管病防治的成功典范，被世界卫生组织誉为“首钢模式”在全球推广。1997年起在北京、天津、上海、浙江等24个省、自治区、直辖市开展

了以高血压综合防控为重点的慢性病综合防治示范点工作，2005年起国家心血管病中心启动了“全国高血压社区规范化管理”项目，目前，已在全国28个省市开展项目研究，直接管理60万高血压患者，许多省市在借鉴和效仿基础上扩大管理300多万高血压患者，取得了明显的防治成效［9］。我国高血压防治工作最值得骄傲的是采取了国家防治行动。2009年国家推出医改新政策，将高血压社区防治工作纳入国家基本公共卫生服务范畴，在全国层面开展人群防治工作，到2014年底全国超过8600万高血压患者纳入社区干预管理。这是我国高血压防治最具里程碑意义的工作，从此结束了高血压是不是公共卫生问题的长期争论，由此可以预见，我国高血压防治工作成效必将进一步显现，2009年前后的脑卒中标化死亡率拐点形成能够得到有效保障。在我国，高血压社区防治工作还有许多成功示范和最佳实践案例。特别可圈可点的是近年开展的“开滦研究”。自2006年起开滦集团公司领导从构建和谐社会、和谐社区，关爱职工健康的角度出发，出资为全集团公司在职及离退休职工进行两年一次健康体检。就是这么一个看似平常的制度性健康体检工作，开滦人做到了将日常健康体检向全员健康管理的有效转化，建立起覆盖全体员工的四级安全健康保障网——井上井下全职场健康服务体系。并且准确查找维护职工健康的主要问题，涉及28%在岗职工的高血压患病情况，建立了高血压员工监测网络管理系统，实现高血压的信息化、系统化、规范化管理。开滦研究在综合干预与康复指导基础上，挖掘行政和功能社区资源，辅以免费廉价药物提供等干预措施和规范随访管理，取得了高血压防治“三率”水平的明显提升，特别是在2008年〜2013年间在岗猝死人数由37例下降到2例的综合防治成效，显著降低管理人群血压水平及心脑血管疾病的发生和发展。开滦人还通过整体规划和科学设计，将日常性的健康体检发展成为队列人群研究，通过数据统计分析，先后发表中华级学术刊物论文50余篇，SCI文章10余篇［3］。开滦高血压管理模式给我们的启迪是，充分利用日常性的职场员工定期健康体检，转化为高血压防控为重点的职场员工健康管理，是一种投入少，见效快，成效好的功能社区职场职工健康管理的有效工作模式，同时能显著减轻医疗保险负担和提升企业劳动生产力水平。开滦研究可以说是现代版的“首钢模式”，是目前城镇功能社区职场劳动力人群国家基本公共卫生服务处于边缘化和“阜外盲区”背景下，特别值得借鉴和推广的职业人群高血压防治模式。随着社会经济发展，城镇功能社区职业人群的不健康生活方式盛行，健康风险普遍暴露。但职业人群具备文化素质高、电子信息利用度高、定期健康体检参与率高、健康意识强等诸多优势，开展职业人群健康管理还具有纠正临床医疗过度与健康管理缺失矛盾现象［14］。我们呼吁充分利用我国的体制优势和职业人群特别迫切的健康服务需求，开展以职业人群健康血压促进行动，维护国民的心血管健康。[1]WangJ，[1]WangJ，AnZ，LiB，etal.Increasingstrokeincidenceandprevalenceofriskfactorsinalow_incomeChinesepopulation[J].Neurology，2015，84（4）：374-381.[2]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究-第四次家庭健康询问调查分析报告[C].中国协和医科大学出版社，2009.[3]胡盛寿主编.中国心血管病报告2014[M].北京：中国大百科全书出版社，2015：1.[4]胡盛寿主编.中国心血管病报告2015[M].北京：中国大百科全书出版社，2016：1.[5]XiB，LiangY，ReillyKH，etal.Trendsinprevalence，awareness，treatment，andcontrolofhypertensionamongChineseadults1991_2009[J].InternJCardiol，2012，158（2）：326-329.[6]张坚，满青青，王春荣，等.中国18岁及以上人群血脂水平及分布特征[J].中华预防医学杂志，2005：8-11[7]国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告（2015）[M].北京：人民卫生出版社，2015：11.[8]YangWY，XiaoJZ，YangZJ，etal.SerumlipidsandlipoproteinsinChinesemenandwomen[J].Circulation，2012，125：2212-2221.[9]GaoF，ZhouYJ，HuDY，etal.ContemporarymanagementandattainmentofcholesteroltargetsforpatientswithdyslipidemiainChina[J].PLoSOne，2013，8（4）：e47681.[10]XuY，WangL，He