深静脉血栓的预防护理

关于深静脉血栓的预防护理何谓VTEDVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症）

=DVT（深静脉血栓形成）+PE（肺栓塞症）DVT和PE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。

第2页,共48页，2024年2月25日，星期天北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中VTE的危害开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE第3页,共48页，2024年2月25日，星期天危害？深静脉血栓后遗症第4页,共48页，2024年2月25日，星期天危害？股青肿第5页,共48页，2024年2月25日，星期天为何VTE总让我们猝不及防70%的致死性PE

死后才能被发现125%的会发生猝死1

严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！第6页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE的症状症状来源：血管壁周围组织的炎症静脉回流障碍疼痛：Homans征阳性肿胀：股青肿、股白肿全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张第7页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE的症状具体表现小腿疼痛和/或无力肿胀皮肤温度升高浅静脉扩张严重者可能会出现紫绀现象咳嗽/或胸痛第8页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现不显著的病例恰是易发生PE病例有症状无症状

沉默的杀手第9页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE是如何发生的？第10页,共48页，2024年2月25日，星期天血流淤滞高凝状态血管壁损伤VTE的三大成因RudolfVirchow(1821-1902)第11页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE的三大成因静脉淤血卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖血管壁损伤创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后血液成份异常手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传凝血蛋白缺陷第12页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE的预防管理越来越成为医疗纠纷的重要原因——防治VTE具有救人与防身双重意义第13页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE流行病学——北美资料

美国VTE年总发生例数>2000,000症状性VTE每年超过600,000

DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370

证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE101,032(34%)可疑PTE为174,115(59%)第14页,共48页，2024年2月25日，星期天

VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)

ThrombHaemost2007;98:756–764

症状性VTE发生人数每年超过150万

VTE相关死亡人数每年约543,500突发致死性PTE435,000症状性DVT为684,000VTE流行病学——欧洲资料我国尚无大规模的流调资料第15页,共48页，2024年2月25日，星期天我国尚无大规模的流调资料第16页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE预防的重要指南英国国家卫生与医学促进研究院（NICE）“在以下情形，至少采用物理预防。”心脏、普外、妇产科、神经科、胸外和泌尿科手术。骨科手术，，包括THR、TKR和髋部骨折手术，凝剂不作为单独的预防措施。第17页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE预防的重要指南美国矫形外科学会（AAOS）指南中指出对THR和TKR手术患者采取PE的预防措施在手术时或（和）手术刚结束考虑物理预防术后考虑物理预防第18页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE预防的重要指南美国妇产科学会（ACOG）手术前开始物理加压预防，并持续到患者可以走动。IPC安全、有效、性价比高。第19页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE预防的重要指南美国手术室注册护士学会（AORN)术前：对所有患者进行VTE、DVT或者PE的危险因子评估恰当使用IPC,并按厂家建议使用术中：在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者身上，抗凝药按规定使用当患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应该在全麻或者局部麻醉以前启动如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长第20页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE预防的重要指南美国手术室注册护士学会（AORN)术后：确保IPC仪器没有妨碍走动。确保IPC只在很短的时间停止工作。护士要确保IPC仪器始终处于工作状态并可以正常工作。第21页,共48页，2024年2月25日，星期天卫生部

《三级综合医院评审标准实施细则》----将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一----提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”第22页,共48页，2024年2月25日，星期天医学会层面2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2009年《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》2009年《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》2009年《内科住院患者静脉血栓栓塞症的中国专家建议》2010年《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议》第23页,共48页，2024年2月25日，星期天国内外指南一致指出——骨科大手术患者要积极预防VTE的发生中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009颁布）AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）ACCP：美国胸科医师协会AAOS：美国骨科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所第24页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE的危险因素外科手术与创伤麻醉时间>30分钟的大型手术、疝修补术（5%）、腹部大手术（15%~30%）、髋部骨折（50%~75%）、脊髓损伤（60%~80%）恶性肿瘤存在肿瘤转移的患者90%存在1项或以上血液凝血指标异常（4%~20%）

。其它内科疾病脑卒中（30%~60%），急性心梗（5%~35%），急性心衰（>12%），急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等第25页,共48页，2024年2月25日，星期天《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.第26页,共48页，2024年2月25日，星期天分级预防措施低危患者内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,无其他危险因素可以活动推荐的预防措施无特殊预防早期活动第27页,共48页，2024年2月25日，星期天分级预防措施中危患者内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法:LDHLMWHIPC预防开始时间：越早越好预防持续时间：出院(而不是“可以活动”)第28页,共48页，2024年2月25日，星期天分级预防措施高危患者接受大型骨科手术的患者

推荐的预防措施可供选择的预防方法：LMWH、fondaparinux、口服华法林(INR2-3)预防开始时间：术后预防持续时间：>10天(2-4周)预防效果：fondaparinux>LMWH>口服华法林

第29页,共48页，2024年2月25日，星期天VTE预防手段预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等物理预防足底静脉泵、加压弹力袜，间歇式充气加压泵（IPC）药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林第30页,共48页，2024年2月25日，星期天

基本预防措施

（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

第31页,共48页，2024年2月25日，星期天药物预防ACCP及中国指南推荐肝素低分子肝素速必林Xa因子抑制剂利伐沙班阿替沙班黄达肝素钠维生素K拮抗剂如：华法林第32页,共48页，2024年2月25日，星期天药物预防的利弊有利作用不利作用LMWH低分子肝素钠使用寿命长疗效增高适应范围广泛价格合理询证证明仅限于注射正在进行试验监测出血风险增加可逆性差（鱼精蛋白）肾功能衰竭空窗期硬膜外血肿第33页,共48页，2024年2月25日，星期天药物预防的利弊有利作用不利作用新型口服抗凝血剂利伐沙班达比加群口服剂型（家庭使用的理想选择）无需实时监测与LMWH效果相似使用时间短适用范围有限出血风险肾功能不全、过度肥胖空窗期无拮抗剂第34页,共48页，2024年2月25日，星期天药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。

（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。第35页,共48页，2024年2月25日，星期天物理预防

覆盖Virchow三联征的所有因素可以全方位预防VTE血液瘀滞间歇充气压力IPC足底充气压力FIT梯度压力袜GCS血管壁损伤梯度压力袜GCS凝血功能障碍间歇充气压力IPC足底充气压力FIT药物第36页,共48页，2024年2月25日，星期天物理预防优势减少出血尽早进入预防流程，弥补药物预防的空窗期解决Virchow三联征的三个因素第37页,共48页，2024年2月25日，星期天压力袜压力泵压力袜+压力泵第38页,共48页，2024年2月25日，星期天物理预防1.最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975

）2.加快血液流速－－血液淤滞第39页,共48页，2024年2月25日，星期天1.加快血液流速－－血液淤滞2.增加纤溶活性－－凝结改变IPC第40页,共48页，2024年2月25日，星期天

物理预防适应症

物理预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重第41页,共48页，2024年2月25日，星期天物理预防措施禁忌症（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

第42页,共48页，2024年