术前肺功能测定及其临床意义

关于术前肺功能测定及其临床意义术前肺功能测定的意义估计手术的风险开展术前准备术后并发症预测和预防手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案术后肺功能和活动能力的预计第2页,共44页，2024年2月25日，星期天一.PPCs的病理生理机制肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢对呼吸的控制削弱膈肌功能受损肺保护机制削弱第3页,共44页，2024年2月25日，星期天引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素第4页,共44页，2024年2月25日，星期天1.患者因素年龄换气功能肥胖动脉血气吸烟史病变分布通气功能伴发症第5页,共44页，2024年2月25日，星期天2.手术因素手术部位手术范围其它因素第6页,共44页，2024年2月25日，星期天3.麻醉因素（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间>3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄>70岁吸烟史戒烟时间<8周ASA分级>2级第8页,共44页，2024年2月25日，星期天常见的PPCs感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭第9页,共44页，2024年2月25日，星期天二.肺功能评估方法病史现病史既往史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史体检可发现异常体征

胸部平片呼吸功能检查第10页,共44页，2024年2月25日，星期天肺功能测定的项目肺容量通气功能换气功能动脉血气心肺运动试验第11页,共44页，2024年2月25日，星期天术前肺功能检查的适应证年龄>70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史第12页,共44页，2024年2月25日，星期天第13页,共44页，2024年2月25日，星期天1.用肺量计可测定的肺容量指标FourCapacitiesFourvolumes肺总量TLC潮气量TV肺活量VC补吸气量IRV深吸气量IC补呼气量ERV功能残气量FRC残气量RV第14页,共44页，2024年2月25日，星期天用力肺活量测定第15页,共44页，2024年2月25日，星期天2利用肺量计可以测定的肺通气指标用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）分钟最大通气量（MVV）第16页,共44页，2024年2月25日，星期天与PPCs有关的肺容量和通气指标

FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC

上述参数通常以占预计值的百分数表示

预计值则以年龄、性别、身高校正后得出第17页,共44页，2024年2月25日，星期天用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素第18页,共44页，2024年2月25日，星期天分钟最大通气量（MVV）MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。第19页,共44页，2024年2月25日，星期天预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%

（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）第20页,共44页，2024年2月25日，星期天切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法分侧肺功能侧位肺功能同位数扫描第21页,共44页，2024年2月25日，星期天目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%

50%，PaCO2

50mmHgPPO-FEV1%

40%

第22页,共44页，2024年2月25日，星期天一氧化碳弥散DLCO

计算肺切除术后的预计值，计算方法同

ppoFEV1%ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症3.换气功能第23页,共44页，2024年2月25日，星期天4.动脉血气分析通常把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道若手术能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，则PaCO2升高或降低不能成为预测PPCs的指标第24页,共44页，2024年2月25日，星期天5.心肺功能的试验（1）传统的心肺功能的试验—登楼试验患者按自身的步幅行进，但不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是一个高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸第25页,共44页，2024年2月25日，星期天(2)

6-分钟步行试验，与VO2max有极好的相关性步行距离

<2000英尺与VO2max<15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2~3层）预示着术后并发症率及病死率升高Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限

第26页,共44页，2024年2月25日，星期天（3）标准化评估心肺联合功能的登车试验或平板运动试验可精确控制患者的工作功率可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等第27页,共44页，2024年2月25日，星期天登车运动方案（1）空负荷登车，随后每隔1分钟运动负荷增加，直至运动极限（2）恒量运动固定运动负荷下登车，直至运动极限第28页,共44页，2024年2月25日，星期天无氧阈（AT）

是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的氧耗量表示第29页,共44页，2024年2月25日，星期天最大氧耗量（VO2max）是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术后100%死亡

Chest,1995;108:341

第30页,共44页，2024年2月25日，星期天心肺联合运动试验的绝对禁忌证近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件近期内并发急性心肌梗死不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器第31页,共44页，2024年2月25日，星期天心肺联合运动试验的绝对禁忌证急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡，抑制第32页,共44页，2024年2月25日，星期天6.其它检查（1）

肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验

第33页,共44页，2024年2月25日，星期天术后发生中度PPCs危险的指标FVC<预计值的50%FEV1

<2LRV/TLC>预计值的50%DLco<预计值的50%FEV1/FVC<预计值的70%MVV<预计值的50%或

50L/min第34页,共44页，2024年2月25日，星期天术后发生高度PPCs危险的指标FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec第35页,共44页，2024年2月25日，星期天三.术前准备措施戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗第36页,共44页，2024年2月25日，星期天1.戒烟戒烟后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48~72h后支气管粘膜纤毛功能提高1~2w后痰液分泌减少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢复正常8~12w后吸烟对PPCs的影响才完全消失第37页,共44页，2024年2月25日，星期天2.药物治疗舒张支气管，减少分泌物，抗感染以提高肺功能第38页,共44页，2024年2月25日，星期天3.术前体疗训练咳嗽、作深呼吸增加死腔锻炼锻炼腹式呼吸激励式肺量仪锻炼第39页,共44页，2024年2月25日，星期天4.无创正压通气（NPPV）一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时第40页,共44页，2024年2月25日，星期天四.术中措施尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间避免使用潘库溴铵腹部手术采用腹腔镜使用腹部横切口胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量第41页,共44页，2024年2月25日，星期天五.术后主要防治措施1.

密切观察患者神志，