护理本科老年人健康评估

护理本科老年人健康评估案例分析口

78岁。退休后老年生活丰富，坝坝舞领舞。有高血压、冠心病病史。1天前跳舞过程中不慎扭伤脚踝，肿胀，走动后肿

胀疼痛加重，医生诊断：肌腱拉伤；处方：静修1月。好在

有人做家务，但张婶心情非常不好，食欲下降，每天长吁短

叹，担心无人领舞，其他老人不开心；无法走路出门，郁闷；

子女上班，保姆出门买菜后，

一个人在家很孤独。口

问

题：1.综合评估老人目前存在哪些健康问题2.评估时应注意些什么?3.如何帮助老人走出孤独?一

、概

述口老年人健康评估原则口老年人健康评估方法口老年人健康评估注意事项老年人健康评估原则口了解身心变化特点口注意疾病非典型性表现口正确解读辅助检查结果健康评估方法口交谈：技巧、信任口观察：

症状体征心理环境等、辅助检查仪器口体格检查：视、听、扣、触诊口阅读：资料信息口测试：问卷量表注意信度及效度老年人健康评估的注意事项口提供适宜的环境口安排充分的时间口选择得当的方法口运用沟通的技巧口获取客观资料二、老年综合评估老年综合评估

(comprehensive

geriatricassessment,CGA)是多纬度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学及其功能状况等方面所具有的能力和存在的问题，以便为患者制订一个协调的、综合的治疗、康复、护理计划和长期随访计划。躯体健康健康的人由老年健康观

及标准决定实施老年综合评估的原因精神心理健康社会行为健康环境健康老年健康标准(综合-修订)>重要脏器增龄性改变未导致功能异常；无重大疾病；具有一定抗病能力>认知功能基本正常；能适应环境；处事乐观积极；自我满意或自我评价好》能恰当的处理家庭和社会人际关系；积极参与社会、家庭活动>

日常生活活动正常，生活自理或基本自理>营养状况好，体重适中，保持良好的生活方式老年健康标准>

走得快>

说的快>

睡得快>

吃得快>

便得快实施老年综合评估的原因多

药

多

病由老年疾病

特点决定多检多诊老年疾病的特点口多数老人患有慢性病口多因素触发老年病口多数老年病症状、体征不典型口多数为

一体多病口伴有多脏器衰竭或多系统功能障碍口多种老年综合征表现口

多种老年问题出现口存在多重用药和药物副作用的问题口需要多专业医师参与诊治口需要多学科团队参与康复及护理>

跌倒>

痴呆>

尿失禁>晕厥>谵妄>

疼

痛>睡眠障碍>

抑郁症>药物乱用>帕金森综合征老年病的特点(一)----多种老年综合征表现>

压疮》深静脉血栓>肺栓塞>

便秘》营养不良》吸入性肺炎>

临终关怀老年病的特点(二)----多种老年问题出现老年病的特点(三)----多重用药与副作用老年病的特点(四)----多专业医师参与诊治与康复呼吸科医师精神心理医师心血管医师内分泌医师神经内科医师消化科医师

康复科医师老年综合评估内容》一般医学评估》躯体功能评估》精神心理评估>

社会评估>

环境评估>

生活质量评估>

常见老年综合征或问题的评估(一)一般医学评估是

一种以疾病为中心的诊断模式。评估目的：确定患者是什么系统或什么脏器的疾病以及疾病的严重程度。评估方法：通过病史采集、查体、影像学检查、电生理检查、实验室检查和其他特殊检查，最后得出诊断的过程。(二)躯体功能评估通过躯体功能评估，可以确定受评估对象在躯体功能方面所具有的能力和存在的问题，以便制定完善的老年病诊治措施、中期照护计划和长期随访方案。躯体功能评估是老年综合评估的重点(二)躯体功能评估》日常生活能力评估>

运动功能评估》平衡功能评估》步态功能评估>

吞咽功能评估>视听功能评估>躯体感觉功能的评估日常生活能力评估老年人的日常生活能力

(activities

of

dailyliving,ADL)受年龄、视力、运动功能、疾病因素等的影响，所以对老年人ADL

的评估应结合生理、心理和社会健康全面进行。ADL

评估内容>基本日常生活活动能力

(basic

activities

ofdaily

living

,BADL)

是个人为维护基本生活所需要的自我照顾能力和最基本的自理能力，是老年人每天必须从事的日常生活活动的能力。>工具性日常生活活动能力(instrumentalactivities

of

daily

living

,IADL)

是指老年人在家中寓所内进行自我护理活动的能力，包括购物家

庭

清

法

和

敕

理

使

田

做

饭

头衣

和

旅

没>

高级日常生活能力

(advanced

activities

of

dailyliving

,AADL)

是反映老年人的智能能动性和社会角色功能的能力，主要包括参加社交、娱乐活动、职业等。是反应老年人整体健康的指标之一ADL

评估内容ADL

评估方法》直接观察法由评估者直接观察老年人完成各项活动的状况，简称观察法。》间接观察法

向被评估者或家属、朋友等了解情况，用来评估其功能状态，也称自述法。ADL评估原则>客观评价老年人及其家属往往会高估老年人的能力。评估者必须真实客观评价，正确判断其功能状态。》避免主观判断的偏差

评估时必须直接观察或向知情人询问，了解老人的功能状态，避免主观判断。>避免霍桑效应

即老年人在做某项活动时，表现得很出色而掩盖了平时的状态，要进行全面真实的评价。ADL

评估工具综合性日常生活活动能力是反映老年人的智能能动性和社会角色功能的能力，主要包括参加社交、娱乐活动、

职业等。是反应老年人整体健康的指标之一。评估工具：>传统日常生活能力量表(ADL)>老年日常生活能力评估量表>PULSES

评定量表>功能独立性量表>帕金森病统一评分量表运动功能评估>肌力》肌张力>不随意运动>共济失调》关节活动度肌力>

0级：完全瘫痪>1级：肌肉可收缩，但无肢体活动>

2级：肢体能在床上移动，但不能抬起>

3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力>

4级：能做对抗动作，但较正常人差>

5级：肌力正常肌张力是指静息状态下肌肉的紧张度。可通过触诊肌肉的硬度及肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力来判断。肌张力异常有：》肌张力增强：痉挛型、强直性>肌张力减弱(三)精神心理评估>

认知功能评估1.简易智能检测(MMSE)2.画钟试验

(CDT)3.蒙卡量表>情绪和情感评估1.老年抑郁量表评估：

GDS-152.老年谵妄评估：

CAM>

个性评估、压力评估、自我概念的评估等(四)社会评估是对老年人社会适应能力、社会关系网或社会支持、社会服务的利用、经济状况、特殊

需求、角色和文化背景等方面的评估。(四)社会评估>老年社会支持系统评估>

老年角色和老年角色适应评估>

老年文化评估>

老年经济状况评估>

老年医疗保险评估》老年照顾者评估>

老年虐待的评估(四)社会评估>社会功能评估指标：》您是否仍在就业(包括个体)、工作时间>您是否帮助做家务(包括给子女带孩子)>您是否参与社区服务、帮助邻里等社会公益性活动(包括有偿或无偿)》您与邻居、同事、朋友的交往》您是否参加单位、社区等团体活动(四)社会评估生活行为(健康相关因素)》您是否吸烟(种类、频率、量等)》您是否饮酒(种类、频率、量等)》您是否经常运动(闲暇活动、娱乐爱好)>您的饮食习惯(盐、甜、油、肉、蛋、鱼、蔬菜、水果等)》您的睡眠习惯(午睡、入睡难、早醒等)》您的生活规律(五)环境评估>

居住环境(躯体所处环境)楼梯、噪音、走廊、窗户、桌椅等》社会坏境人际互动、隐私、社会隔绝、拥挤、交通>精神环境(心理所处环境)喜好、记忆、反应、图形等>文化环境传统、价值、标准等(六)生活质量评估是对老年人生活质量的综合评估，对衡量老年人的幸福具有意义。老年人生活质量：是指60岁及以上老年人群对自己的身体、精神、家庭和社会生活美

满的程度和对老年生活的全面评价。(六)生活质量评估目前与健康相关的生活质量(健康的综合评价)评估包括以下内容：》躯体健康：疾病的躯体症状、日常活动能力、工具性日常活动能力、主观身体健康》心理健康：焦虑、抑郁感、正相健康感觉、行为情绪控制、认知功能》社会功能：人际交往、社会资源》角色功能：家庭、社会角色(六)生活质量评估生活质量评定方法：》访谈法>观察法》主观报告法》症状定式检查法》标准化量表评定法诺丁汉健康量表、生活满意度指数

(LSI)常见老年综合征：>

跌

倒>

痴呆>

尿失禁>

晕厥>

谵妄>

疼痛>

睡眠障碍>

抑郁症>

药物乱用>

帕金森综合征老年人常见问题：>

压疮》

深静脉血栓>

肺栓塞>

便秘>

营养不良>

吸入性肺炎>

临终关怀(七)常见老年综合征或问题的评估跌倒评估跌倒高危人群>

年龄65岁以上>

病情危重者>

跌倒史者>

认知功能障碍者>

行动/平衡能力障碍者>有眩晕/晕厥史跌倒的危险因素内

因(Intrinsic

Factors):

生理

理

心理、药物因素。

你们想到了哪些呢?●年龄≥65岁者、病情危重者、有

入一功能●障碍者、行动/平衡能力障碍者、有眩晕或晕厥史者

外

因

(ExtrinsicFactors):环境因素内

因生理因素：年龄、感觉器官、神经系统、肌

力等病理因素：凡致步态不稳、失衡、虚弱、眩

晕、意识障碍等因素药物因素：50%老年人跌倒与用药不当有关心理因素：恐惧跌倒、抑郁、沮丧外

因环境因素：地面、设施、家具、穿着、辅助工具、居住环境的改变与老年人活动状态有关的因素：变换体位、重体力、爬梯子等跌倒评估工具Morse评分表Hendrich跌倒风险评估表疼痛评估疼

痛

评

分

尺无痛

轻微疼痛

轻度疼痛

中度疼痛

重度疼痛

剧烈疼痛1

2

3

4

56

7

8

9

108——10理度疼据实在太疼了，晚上极本不能入睡某在大4了，2-下E本地上中得线本不载入降需要使用况时须属，有必要

时*KR

合花读我明显感起疼痛，有点受不住了黑要是行心遵安都化温置角4——7中度疼痛我感到很痛，晚上见也睡不好1——3轻度疼痛我感到疼痛，但地上还能入睡我感到程得，$口必不下晚上党志游不好需要定时使用形须建出作我场奖有一点点粤，健还可以思要天花物体周无痛病房44不47数我必漆殊拼一个显势来基时NRS疼痛评分：我序建好，不路无康处N₅A2

式现多维式0营养风险评估现状：临床病人营养不良的发病概况30~80%的住院患者存在营养不良老年人是营养不良的高风险人群●

发达国家：√

≥65岁，7人中有1人营养不良或存在重度营养不良风险

√

44%健康社区居民存在营养不良风险√

67%护理院、91%康复中心老人面临同样问题●

发展中国家：√全球约8亿5千万人口存在营养风险，其中约8亿1千万在发展中国家●2015年全球1/6的人将会受到营养不良威胁Malnutrition

Advisory

Group.Making

Malnutrition

History:Recommendations

to

Reduce

the

Level

of

Undernutrition

in

the

UK.Maidenhead:British

Association

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition,2001de

Groot

CPGM,van

Staveren

WA.Undernutrition

in

the

European

SENECA

studies.Clin

Geriatr

Med2002;18:699-708.Muller

O,Krawinkel

M.Malnutrition

and

health

in

developing

countries.CMAJ,2005,173(3):279-86.外科老年住院患者营养不良率41.6%(北京，

MNA)于康，等。外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999老年住院患者营养不良率20.3%,90岁以上患者是60岁组的倍。

(上海，MNA)孙建琴，等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，2005老年痴呆患者营养不良率%(上海，

MNA-SF)张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价，护理研究，2009,25老年肿瘤患者营养不良率%(上海，

MNA-SF)汪海峰。老年恶性肿瘤患者MNA-SF

营养评价和SF-36

生活质量评价。同济大学学报，2009,3.国内老年患者营养状况调查目前常用的4个筛查工具口主观全面评定(Subjective

Globe

Assessment,SGA)(注：此处的“评定”实为筛查性，1987年发表)口微型营养评定(Mini

Nutritional

Assessment,MNA)(注：适用于老年/社区，1999年发表)口

营养不良通用筛查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)(注：适用于社区，2000年发表)口营养风险筛查(Nutritional

Risk

Screening,

NRS

2002)(注：住院患者，基于128个RCT的循证，2003发表)调查量表1:

MNA-SF(Mini

NutritionalAssessment)●是针对老年人群的营养评估简表●6个条目，包括食量、体重、活动能力、应激状况、精神

心理问题、BMI/CC;●总分14分，根据评分，分为3类营养状况□

MNA-SF得

分

营养状况0-7

营养不良8-11

营养不良风险12-14

营养正常A

过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?F1身体质量指数(BMI)(公斤/米²,kg/m²]Q=

食量严重减少0=BMI

低于191=食量中度减少1=BMI19

至低于212=BM

I21至低于23B

过去三个月内体重下降的情况

3=BMI

相等或大于23Ω=体重下降大于3公斤(6.6磅)如不能取得身体质量指数(BMI),

请以问题F2代替F¹1=不知道如已完成问题F1,请不要回答问题F2。2=体重下降1-3公斤(2.2-6.6磅)3=体重没有下降F2

小腿围|CC)(公分，cmC

活动能力

0=CC低于310=需长期队床或坐轮椅

3=CC

相等或大于311=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以外出D

过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病?

筛选分数

最高14分)0=

有

2=没有-

12.14分：

正常营养状况E

精神心理问题

8-11分：

有