different surgical approaches for pros and cons from the registries medical literature - cn从医学文献看不同手术方法优缺点

A/ProfDavidG.Campbell

B.M.B.S.,Ph.D.,F.R.A.C.S.(OrthA),F.A.来自：澳大利亚阿德莱德市任职：高级讲师-Flinders大学高级骨科手术医生-WakefieldGlenelg骨科医院专长：初次及翻修髋关节和膝关节置换术，微创手术

全髋置换术的不同入路及其优缺点DavidCampbell教授阿德莱德,南澳大利亚州髋关节置换术是一项非常成功的外科手术足够的解剖定位及暴露能够保证正确和安全地实施手术操作传统的大范围手术暴露-造成较长康复时间的原因之一微创关节置换术-最近得到很大关注

-真正的定义并未确定-未来还是仅仅是炒作?手术入路的选择3种路径选择前路

侧路后路2种不同术式标准微创Google一下髋关节置换，

会有大量MIS的结果澳大利亚关节协会对各种髋关节入路的公开讨论结论现有多种全髋入路，无一为“新”入路。 2.入路对手术结果的影响很小。3.无科学证据表明某种入路比其他优秀。 4.医生应告诉病人那种入路是他最擅长的，而不是宣称他的入路比其他医生的入路更加好。全髋置换术中的问题及失败磨损脱位感染骨折各种问题随初次置换后时间增加的累积发生率情况各种问题及失败磨损脱位感染骨折病态?美观度?传统全髋置换的翻修原因统计前路缺点：后侧髋臼的显露较差，外展肌群功能差，异位骨,

神经痛，股骨显露困难优点:

自由屈髋，快速恢复，无限制前路切口位于髂嵴至髂前上棘的中三分之一再往远端及外侧延10到12cm前路分离阔筋膜张肌（臀上神经支配）与缝匠肌及股直肌（骨神经支配）前路分离臀中肌和阔筋膜张肌与髂嵴的附着部前路后路缺点:脱位优点:

疤痕在后方，可延长切口,股骨暴露较好后路没有真正的神经间平面后路后路后路侧路缺点:

外展肌群功能较差，异位骨化优点:

稳定性，切口可延长侧路侧路侧路侧路侧路哪种入路使用得多？英国关节登记中心2/3后路,1/3侧路哪种入路使用得多？新西兰国家关节登记中心2/3后路,1/3侧路,4%前路那种入路使用得多？瑞典国家关节登记中心登记中心的结果新西兰国家关节登记中心登记中心的结果新西兰国家关节登记中心来自新西兰的结果挪威关节登记中心的观点

25,000例全髋侧路与后路一致手术入路与肌肉力量瑞典登记中心手术入路对全髋翻修率的影响瑞典关节登记中心-入路入路与手术效果直接有复杂联系脱位与松动相关后路提高了病人预后，更倾向使用对于脱位几率较高的病人建议使用侧路澳大利亚登记中心–高交联聚乙烯的效果骨吸收和脱位减少脱位0.4%XLPE–0.7%PE因为XLPE组使用了更多大于32mm的球头骨吸收@12年1.5%XLPE4.2%PE球头大于32mm时普通聚乙烯的不良效果高交联聚乙烯在使用大于32mm球头时无不良效果关节登记中心数据的总结2/3后路,1/3侧路，更倾向使用后路后路增加脱位几率大球头减少脱位几率非关节登记中心数据多中心研究,1089例Oxford评分,翻修情况,脱位情况无差别全髋关节置换术的入路：前侧方入路还是后方入路？步态分析50例符合要求对象后路步态较僵硬6个月后无差别全髋置换术后的步态时间空间参数：前路与后路改进的关节囊修复医生1;脱位率降低了4%-0%医生2;脱位率降低了6%-0.8%使用后方软组织修复技术的后路全髋置换术手术入路是否影响全髋关节置换术后脱位率？KwonMS,KuskowskiM,MulhallKJ,etal.(2006)ClinOrthopRelatRes软组织修复很大地减低后路手术的术后脱位几率三种最流行的手术入路的术后脱位率相近JollesBM,BogochER(2006)CochraneDatabaseSystRev两种入路无明显差异Posteriorversuslateralsurgicalapproachfortotalhiparthroplastyinadultswithosteoarthritis.骨性关节炎成人病例行全髋置换术：后方与侧方入路比较两种术式：标准术式和微创术式微创手术渐进演化还是全新变革？小切口使用较小切口和保守分离的标准入路术式2-Incision双切口新技术术中视野较差,X光辅助微创前方入路改良的前方入路牵引床,X光辅助小切口全髋置换术小切口全髋置换术小切口全髋置换术小切口全髋置换术微创全髋置换术专用工具较小切口(15cm)直接侧方和后方入路?Daycaseprocedure标准生物型假体新技术是标记手术演化道路的里程碑-革命性变化双切口全髋置换双切口全髋置换柠檬早熟珍珠则需要时间才能成熟

前路微创全髋置换术–牵引床新技术，新植入物改变的理由？新技术给予了提高病人预后的承诺，因此具有吸引力。带有直观确定性，雄心勃勃，在病人的鼓舞下，医生会接受新的技术，尽管新技术仅有有限证据来证明其与现有术式相比更有效或更有优势技术的采用和传播

-社会学理论手术新技术新术式–现有假体前路微创术现有术式–新假体新股骨柄假体等新术式加上新假体微创型股骨柄和前路微创入路髋关节表面置换手术技术Newprocedure–existingdeviceMISanteriorapproachExistingprocedure–newdevicenewstemsNewprocedure&newdeviceMISstem&MISanteriorapproachHipresurfacingMüllerM,TohtzS,SpringerI,DeweyM,PerkaC.ArchOrthopTraumaSurg.2010May外展肌和肌腱的损伤在两种入路均有发生在微创入路中，臀中肌能更好的保留微创入路的临床效果更好Randomizedcontrolledtrialofabductormuscledamageinrelationtothesurgicalapproachforprimarytotalhipreplacement:minimallyinvasiveanterolateralversusmodifieddirectlateralapproach.

全髋置换术入路相关的外展肌损伤随机对照试验：微创前侧方入路与改良直接侧方入路ClinOrthopRelatRes.2010MarGoosenJH,KollenBJ,CasteleinRM,KuipersBM,VerheyenCC.微创入路在术后一年内未能显现出临床相关的更优秀结果上(样本量=120).MinimallyInvasiveversusClassicProceduresinTotalHipArthroplasty:ADouble-blindRandomizedControlledTrial.

全髋置换术的微创术式与经典术式：双盲随机对照试验OgondaL,WilsonR,ArchboldP,LawlorM,HumphreysP,O'BrienS,BeverlandD.JBoneJointSurgAm.2005小切口技术不能提高早期术后效果，一项前瞻性随机对照试验后路单切口安全，可重现早期无显著优点“在建议大范围传播和实施此类入路前，需要进行更多的研究”.Aminimal-incisiontechniqueintotalhiparthroplastydoesnotimproveearlypostoperativees.Aprospective,randomized,controlledtrial.Quadra-H股骨柄已使用837例，一年累计翻修率为3.1%。与其他传统全髋置换术相比，它在前两周有超过5倍的翻修风险。之后的翻修风险无区别。在23例翻修中，9例为骨折，4例为脱位。入路的学习曲线改良Watson-Jones微创入路的学习曲线：并发症和早期结果分析，与标准切口后方入路比较42例前路微创–58例传统入路Unselectedconsecutivesame/similarimplant未筛选的连续病例，使用相同或相近假体更多并发症11(0.26/patient)vs2(0.03)更长手术时间更多输血前路微创的学习曲线Laffosseetal(2006) >58Woolsonetal(2009) 20-30D’Arrigeetal(2009) 20-30Spaan&Bolder(2012) >46Goytiaetal(2012) ~60Bhandarietal(2009) >100新假体的学习曲线168位病人,3位医生最早的84例有更多的影像学并发症学习曲线为20例，与医生经验无关非骨水泥初次全髋置换术与医生经验相关的手术曲线评测新假体的学习曲线39,125例植入物风险比1.3髋关节假体引进及早期翻修风险一项基于全国人口的研究髋关节表面置换的学习曲线AAOS-LearningCurve


EstablishingaLearningCurveforhipresurfacing
PodiumNo:130 2007DianeLBack,JayDSmith,
RodneyEDalziel,DavidAlexanderYoung,JohnSkinner,AndrewJohnShimmin,
FourMOGsurgeons前100例要实现术前计划的假体位置所需的学习曲线~50例.
 髋表面置换的学习曲线髋关节专家接纳髋表面置换术的学习曲线650例表面置换并发症