枸橼酸钠抗凝技术

关于枸橼酸钠抗凝技术应用枸橼酸钠抗凝的原因

尿毒症患者特殊性：既有高凝，又出血倾向尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下降、低蛋白血症、超滤等）；尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）；合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等)及潜在出血风险的患者；第2页,共31页，2024年2月25日，星期天肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制+Na+

枸橼酸钠抗凝原理示意图第3页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝原理原理：枸橼酸钠可贅合患者血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物和Na+（高钠血症），枸橼酸钠使血中的钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。贅合钙透析减少约30%枸橼酸贅合钙回到患者体内，半小时内经三羧酸循环代谢HCO3-+Ca2+（5%碳酸氢钠用量需减量）贅合钙透析减少约30%，长时间大量枸橼酸钠抗凝，滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分第4页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝的优缺点优点：缺点：操作相对复杂无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化第5页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8g24个月H20058912批准文号四川南格尔生物科技有限公司浓度4%第6页,共31页，2024年2月25日，星期天讲课内容血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因枸橼酸钠抗凝在IHD应用枸橼酸钠抗凝在CRRT应用第7页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝在IHD应用一般不进行血气分析不增加输液通路不需要补充葡萄糖酸钙第8页,共31页，2024年2月25日，星期天HD/HDF常见机器管路连接第9页,共31页，2024年2月25日，星期天IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定无钙透析液在临床较为少见；透析过程中贅合Ca清除约30%；IHD枸橼酸抗凝时间较短，患者往往有高钙血症，临床上一般不需要补充葡萄糖酸钙备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要考虑治疗后病人低钙；

2（有医院使用200血流速度，200枸橼酸钠抗凝剂速度）

第10页,共31页，2024年2月25日，星期天讲课内容血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因枸橼酸钠抗凝在IHD应用枸橼酸钠抗凝在CRRT应用第11页,共31页，2024年2月25日，星期天STEP2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气单STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）第12页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝在CRRT中操作图Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分第13页,共31页，2024年2月25日，星期天血液滤过置换液配方需要调整置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙30-50ml第14页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠第15页,共31页，2024年2月25日，星期天STEP3：管路连接及预冲Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端

最接近患者处（血泵前）将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端静脉壶后管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲第16页,共31页，2024年2月25日，星期天常见管路连接及输液通路红色端（动脉）：--枸橼酸钠抗凝剂输入端蓝色端（静脉）：--补钙输入端第17页,共31页，2024年2月25日，星期天STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD血流速度

通常为100-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min第18页,共31页，2024年2月25日，星期天STEP4：速度设定-补钙速度RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度

约为枸橼酸钠速度的6.1%CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙<1.0mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca氯化钙溶液初始速度

约为枸橼酸钠速度的2%第19页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高第20页,共31页，2024年2月25日，星期天STEP5：血气分析-监测游离钙水平RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L（动脉血）患者外周血游离钙1.00–1.20mmol/LA点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外第21页,共31页，2024年2月25日，星期天血气分析采血的注意事项血气分析应先采哪个点-先采静脉端采血时需不需要停泵-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停血气分析能不能在管路中抽血-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血静脉端采血点第22页,共31页，2024年2月25日，星期天动脉端采血的注意点第23页,共31页，2024年2月25日，星期天血气分析的监测频率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血气分析监测频率第24页,共31页，2024年2月25日，星期天STEP6：速度调整第25页,共31页，2024年2月25日，星期天血气分析补钙NaHCO3减量总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点第26页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝适应症适应症临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长禁忌症

1、严重肝功能障碍

2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。

3、代谢性碱中毒、高钠血症第27页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝相对禁忌症肝功能障碍：TB>60umol/L非不可逆的低血压<90/60mmHg非不可逆的低氧血症<60mmHg第28页,共31页，2024年2月25日，星期天常见并发症代谢性碱中毒：

=>降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。

=>降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。高钠血症枸橼酸蓄积：

=>适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。第29页,共31页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠抗凝注意事项严重肝功损害的病人要慎重对待低氧血症时其代谢速度减慢每1mmol枸橼酸经代谢可产生3mmol碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及QT间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防；治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间