急性脑梗死的诊疗规范培训课件

急性脑梗死的诊疗规范2021/10/10星期日1几个概念一.指南二.整合医疗途径三.诊疗规范四.循证医学2021/10/10星期日2急性脑梗死的诊疗规范一、指南（Guidline）可靠可重复性花费-效果合适多学科、可操作、清楚临床可用灵活可更新半年至两年适用于临床考核2021/10/10星期日3急性脑梗死的诊疗规范二、整合医疗途径（IntegretedCarePathwaysICP）即临床路径（Pathways）指结构上多学科的医疗计划这个计划细化特定病人医疗的必须步骤，描述病人的预期预后（英国）2021/10/10星期日4急性脑梗死的诊疗规范ICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人最好顺序、时间安排和结局，安排来自于指南（加拿大）2021/10/10星期日5急性脑梗死的诊疗规范ICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把整个医疗过程做个计划ICP起源美国，80年代末传入英国，最早用于冻伤病人2021/10/10星期日6急性脑梗死的诊疗规范临床路径框架临床评价预后检查治疗用药活动病人教育出院计划病情变化2021/10/10星期日7急性脑梗死的诊疗规范三、诊疗规范指南+临床路径2021/10/10星期日8急性脑梗死的诊疗规范四、循证医学循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循证据进行医学决策的方法学，或解读医学知识的方法学2021/10/10星期日9急性脑梗死的诊疗规范循证医学可分为五个等级一级证据（A）最高等级，最可靠，meta分析结果规范化提供（100%可靠）二级证据（B）标准RCT(80%)三级证据（C）自身对照，不规范RCT（60%）四级证据（D）介于三、五级之间五级证据（E）最不可靠，专家观点，临床经验，循证医学不允许使用2021/10/10星期日10急性脑梗死的诊疗规范急性脑梗死分类动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其它原因脑梗死2021/10/10星期日11急性脑梗死的诊疗规范诊断1.突发的或进展的局灶神经症状2.大部分患者意识是清醒的3.CT或MRI等影像学证据2021/10/10星期日12急性脑梗死的诊疗规范鉴别诊断脑出血急性或慢性硬膜下血肿脑瘤卒中脑炎、脑脓肿2021/10/10星期日13急性脑梗死的诊疗规范起病时间判定1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起2.如有一较轻症状随后渐重，以症状首发开始算3.第一次TIA缓解，第二次发作未缓解应从后者算起2021/10/10星期日14急性脑梗死的诊疗规范规范化治疗规范化治疗基于循证医学2021/10/10星期日15急性脑梗死的诊疗规范急性脑梗死循证医学证据卒中医疗的组织机构溶栓治疗进行缺血性卒中的急诊评价急诊支持疗法和急性并发症的处理内科并发症的预防进行缺血性卒中的诊断性检查二级预防医疗的非技术方面2021/10/10星期日16急性脑梗死的诊疗规范卒中医疗的组织机构卒中单元A1高度组织化，多学科医疗小组、护士、康复临床卒中指南卒中治疗依据2021/10/10星期日17急性脑梗死的诊疗规范溶栓治疗所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1适应证：①年龄＜75岁②无意识障碍，但椎—基底动脉血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时④治疗前血压180/105mmHg以下2021/10/10星期日18急性脑梗死的诊疗规范⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期⑥排除TIA⑦无出血性疾病及出血素质⑧患者或家属同意2021/10/10星期日19急性脑梗死的诊疗规范rt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1剂量尿激酶：常用量25—100万u，加入生理盐水中静滴，30分钟滴完。t-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静推10%（1min），余量60分钟滴完溶栓治疗24小时内不用溶栓，24小时后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改维持量50-150mg/d2021/10/10星期日20急性脑梗死的诊疗规范发病10分钟看到医生C115分钟看到神经科医生C125分钟完成CT检查C145分钟看到CT报告，监护下接受溶栓治疗C1不能溶栓通知病人家属转院C12021/10/10星期日21急性脑梗死的诊疗规范急性缺血性卒中的急诊评估神经科评价有一份完整病史、体检和病历记录C1最初影像学检查应该接受CT或MRI检查24小时内C172小时内C17天内C12021/10/10星期日22急性脑梗死的诊疗规范急诊必须做的检查ECG血糖C1血电解质C1全血细胞、血小板C1凝血检查C12021/10/10星期日23急性脑梗死的诊疗规范急诊支持治疗和急性并发证处理1.所有病人做血氧饱和度检查（可测末稍血）C12.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1

2021/10/10星期日24急性脑梗死的诊疗规范2021/10/10星期日254.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿C15预防深静脉血栓和肺栓塞C12021/10/10星期日26急性脑梗死的诊疗规范急性缺血性卒中的诊断性检查入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C12021/10/10星期日27急性脑梗死的诊疗规范.抗血小板治疗1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B22.溶栓病人24小时后使用阿司匹林B23.出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A14.非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A12021/10/10星期日28急性脑梗死的诊疗规范其它措施1、常规建立静脉通道给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点2、保持呼吸道通畅，监测血氧，对于轻-中度脑血管病者，血氧饱和度＞90%)，不常规给氧SPO2＜90%，给氧，2～4升/分钟。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开2021/10/10星期日29急性脑梗死的诊疗规范3、合理使用降压药物，发病3天内一般不用抗高血压药物，除非合并有：①心肌梗死；②梗死后出血；③高血压脑病；④主动脉夹层；⑤肾功能衰竭；⑥心脏衰竭。3天后按一般高血压处理。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg，可用卡托普利、倍它乐克等。需溶栓治疗者，血压严格控制185/105mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应予升压药2021/10/10星期日30急性脑梗死的诊疗规范4、抗感染，有感染的证据或明显的意识障碍时需使用抗生素5、血糖，高糖水平对卒中不利，如＞200mg给予胰岛素。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤6、脑水肿：脑水肿高峰期为发病后2d—5d。脱水药使用指征：较大的脑梗死；有头痛、呕吐等颅高压证据；出现意识障碍。脱水药包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白2021/10/10星期日31急性脑梗死的诊疗规范7、癫痫：首选苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg~10mg，＞2min)，可反复应用，口服首选丙戊酸钠和卡马西平8、梗塞后出血：如为血肿，按脑出血处理，渗血不用特殊处理2021/10/10星期日32急性脑梗死的诊疗规范9、抗凝剂：急性期抗凝治疗应用多年，一直存在争议，急性脑梗死不推荐常规立即使用抗凝剂指证：病史超过6小时，失去溶栓时机、进展性卒中、心源性脑栓塞目的：防止血栓扩展和新血栓形成。常用肝素（凝血酶原时间是正常值2-2.5倍）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等2021/10/10星期日33急性脑梗死的诊疗规范10、抗血小板治疗指征：无血小板功能低下，都可以使用抗血小板治疗。常用药物：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日11、提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂2021/10/10星期日34急性脑梗死的诊疗规范12、蛇毒类制剂指征：血浆中纤维蛋白原含量＞200mg/dl。日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵可改善神经功能，减少复发，发病6小时内使用效果更佳2021/10/10星期日35急性脑梗死的诊疗规范13、改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。药物是己酮可可碱14、钙拮抗剂：首选静滴尼莫通，每日10mg，血压偏低或疑为血流动力学梗塞禁用尼莫通，可用氟桂嗪2021/10/10星期日36急性脑梗死的诊疗规范15、兴奋性氨基酸拮抗剂：可静滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁16、自由基清除剂：维生素C3