胆道疾病的护理评估和护理措施

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👇胆道疾病的护理评估和护理措施STEP01护理评估STEP02护理诊断及医护合作性问题CONTENTSSTEP03护理目标STEP04护理措施STEP05健康教育护理评估PartOne护理评估术前评估术后评估1.术前评估健康史：了解病人年龄、性别、饮食习惯、营养状况、工作环境.妊娠史等。有无反酸、嗳气、饭后饱胀.厌油腻食物、进食后引起度痛发作或不适感史有无类似发作史，了解有无胆道疾病，胆道手术史。有无慢性疾病和重要器官功能不全史，以及家族中有无类似疾病史。护理评估1.术前评估身体状况：(1)了解腹痛的诱因、性质部位、程度，有无放射性痛及疼痛部位的变化。有无伴随消化道症状,局部有无腹膜刺激征,其部位、范围、程度；有无肝肿大、肝区压痛和叩击痛,有无胆囊肿大，有无压痛性包块Murphy阳性等。(2)有无黄疸，出现的时间、变化过程和程度,有无皮肤瘙痒、尿黄等。有无发热、寒战,其程度及变化。有无表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。有无休克现象出现或可能，有无脱水及循环血容量不足的表现。重要器官有无功能障碍。(3)辅助检查：B超CT检查阳性发现，血常规、血清学各项检查结果有无异常及其程度。重要器官功能状态。护理评估1.术前评估心理社会状况了解病人及其家属对疾病的发生、发展、治疗及护理措施的了解程度：对术前治疗和护理配合知识的掌握程度。了解病人的心理承受能力,家庭经济承受能力,其家属和社会对病人的关心、支持程度。护理评估2.术后评估

1.了解麻醉方式,手术名称，术中失液量补液量及性质，放置引流管的部位、数量、目的,手术经过是否顺利,术中病情变化情况。2.了解术后生命体征是否平稳，如原有休克时；休克是否得到控制或好转。引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量；切口及引流管口有无渗血、渗液。有无并发症发生,重要器官功能状态,病人疼痛是否缓解。3.了解病人及其家属对术后各种不适的心理反应,对术后康复知识的掌握程度，是否担心并发症及预后,对病人的支持程度。4.了解有无腹腔感染胆汁性腹膜炎胆囊管残珠炎胆瘘、结石残留等并发症发生。有无肝功能不全发生或可能。护理评估护理诊断及医护合作性问题PartTwo1.疼痛与炎症反应刺激，胆道梗阻、感染，手术创伤有关2.体温升高与术前感染、术后炎症反应等有关3.营养失调：低于机体需要量与摄人量不足、消耗增加等有关4.体液不足与T形管引流、呕吐感染性休克等有关5.焦虑/恐惧与胆道疾病反复发作危重,担心手术及预后有关6.潜在并发症：休克、胆痿胆道结石残留、腹腔感染、肝功能不全等有无发生护理诊断及医护合作性问题PartThree护理目标护理目标1.病人疼痛缓解或减轻。2.体温恢复正常，感染未发生或得到控制。3.营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，消化功能恢复正常。4.体液维持正常，休克得到控制、纠正。5.焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理。6.未发生并发症，或并发症得到预防、被及时发现和处理。护理措施PartFour护理措施术前护理术后护理T形管引流的护理1.一般护理：急性期或准备手术者，应禁食或胃肠减压，其同应积极补充体液、电解质；足够的热量等，以维持病人水、电解质酸碱平衡和良好营养状态。慢性或非手术治疗病情稳定者，给予低脂肪、低蛋白、高热量、高维生索易消化饮食,体温升高者给予降温处理。术前护理2.病情观察胆道疾病多为急、重症，病情变化快,应动态观察病人生命体征循环血容量心、肺功能状态变化；定时检查血清学等各项化验指标变化。若出现腹痛加重、腹痛范围扩大等应考虑病情加重，并及时报告医师，并积极配合处理。术前护理3.防治休克：建立两条以上有效静脉通路，有条件是应放置中心静脉导管；快速给予，恢复有效循环血容量；留置尿管；准确记录24小时出人量，保持水电解质和酸碱平衡。术前护理4.疼痛护理根据疼痛的部位、性质、程度、诱因，采取积极护理措施给予缓解。先给予痉剂扩张胆管，使胆汁得以引流减轻梗阻；抑制胆道收缩,降低胆道内压力，可达到缓解疼痛的。明确诊断和治疗方案后或术前给予止痛剂。5.防治感染胆道系统致病菌：主要为肠道细菌以大肠杆菌和厌氧菌为主；故选用2-3种有效抗生素，遵医嘱联合应用。术前护理6.心理护理根据病人及其家属不同的文化层次和病情，耐心倾听病人及其家属的诉说；根据具体情况给予安慰和解释，说明治疗方法的目的意义疾病的转归、手术的重要性和必要性，使病人及其家属消除顾虑，能够积极配合治疗和护理。术前护理1.一般护理：根据胃肠功能恢复情况，逐渐改变饮食，禁油腻食物和饱餐，维持水电解质和酸碱平衡。2.病情观察：观察生命体征变化，腹部症状和体征，腹膜刺激征的出现，胃肠功能恢复情况，及时记录和报告医师处理。术后护理3.防治感染：观察体温变化，合理应用抗生素。4.维持水、电解质和酸碱平衡：禁食、胃肠减压胆管引流使消化液和体液丢失较多，应准确记录引流量，及时补充晶体和胶体液，以保持内环境稳定。术后护理5.引流管的护理：术后常放置胃肠减压和腹腔引流管，术后2-3日，胃肠功能恢复后可除胃管；腹腔引流液小于100ml/天，无腹膜刺激征，可拔除腹腔引流管。术后护理胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流1.目的：引流胆汁、引流残余结石、支撑胆道。2.固定方法：将T形管固定于腹壁外，用胶布固定于皮肤，并避免牵拉脱出。T形管引流的护理3.保持有效引流：保持引流袋位置合适，避免引流液逆流，保持引流通畅，定期清洁引流袋，观察引流液的颜色、量和性状，注意阻塞的处理。4.观察并记录引流液：术后24小时内引流量较少，常呈淡红色血性或褐色、深绿色，有时可含有少量细小结石和絮状物；以后引流量逐渐增加，呈淡黄色渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出，应立即检查,并通知医师及时处理。若引流量较多，常提示胆道下端引流不畅或梗阻。T形管引流的护理5.预防感染：长期置管者，每周更换无菌引流袋1-2次。引流管周围皮肤每日75%乙醇消毒,管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起红肿、糜烂。行T形管造影后，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素2-3天。T形管引流的护理6.拔管：术后2周以上：病人无腹痛，发热，黄疸已消退;血常规，血清黄疸指数正常,胆汁引流量减少至200ml,引流液呈黄色清亮无沉渣；胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好,试夹管24~36小时以上无不适，可考虑拔管。拔管前引流管应开放2~3天，使造影剂完全排出。拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞,1~2日内可自行闭合。T形管引流的