护理急性心肌梗死讲课课件

急性心肌梗死

护理急性心肌梗死讲课概述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同护理急性心肌梗死讲课定义----AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死----ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致护理急性心肌梗死讲课九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。发病率护理急性心肌梗死讲课住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用β受体阻滞剂后为12%.溶栓治疗降至8%急诊PTCA降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。护理急性心肌梗死讲课主要死亡原因护理急性心肌梗死讲课发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死护理急性心肌梗死讲课1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。

2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。

3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。诱因护理急性心肌梗死讲课（1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。病理护理急性心肌梗死讲课（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。病理护理急性心肌梗死讲课（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。病理护理急性心肌梗死讲课（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。病理护理急性心肌梗死讲课2.心肌病变：冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。由心内膜向心外膜及周边扩展坏死面积和时间的关系病理护理急性心肌梗死讲课外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位护理急性心肌梗死讲课外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块

护理急性心肌梗死讲课诊断与危险性评估护理急性心肌梗死讲课目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10

min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)*

对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。护理急性心肌梗死讲课临床表现

与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关

1.先兆：50—81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显护理急性心肌梗死讲课2.症状（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。临床表现护理急性心肌梗死讲课放射痛：

部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现护理急性心肌梗死讲课疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。临床表现护理急性心肌梗死讲课（2）全身症状（3）心律失常：起病1—2周内，以室性心律失常最多见（4）低血压和心源性休克（5）心力衰竭临床表现护理急性心肌梗死讲课3.体征（1）心脏体征：（2）血压：（3）也可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。临床表现护理急性心肌梗死讲课实验室检查心电图血清心肌酶和肌钙蛋白核素心肌显像护理急性心肌梗死讲课诊断要点根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理如果心电图不确定，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；NSTEMI不主张药物溶栓护理急性心肌梗死讲课1.心电图：特征性改变

（1）病理性Q波

（2）ST段抬高呈弓背向上型

（3）T波倒置护理急性心肌梗死讲课心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。护理急性心肌梗死讲课心电图表现ST段抬高护理急性心肌梗死讲课护理急性心肌梗死讲课

急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图护理急性心肌梗死讲课心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm护理急性心肌梗死讲课病理性Q波护理急性心肌梗死讲课T波倒置护理急性心肌梗死讲课定位诊断护理急性心肌梗死讲课定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R护理急性心肌梗死讲课护理急性心肌梗死讲课前间壁心梗护理急性心肌梗死讲课前壁心梗护理急性心肌梗死讲课广泛前壁、高侧壁心梗护理急性心肌梗死讲课下壁心梗护理急性心肌梗死讲课下壁、右室心梗护理急性心肌梗死讲课后壁心梗护理急性心肌梗死讲课前壁非Q波心梗护理急性心肌梗死讲课

一般化验检查

白细胞血沉

血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查护理急性心肌梗死讲课2.血清心肌酶和肌钙蛋白护理急性心肌梗死讲课诊断标准1.Q波AMI：符合以下两项可确诊。

典型的持续性心绞痛典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性护理急性心肌梗死讲课

新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后护理急性心肌梗死讲课2.非Q波AMI：符合以下2项。

持续性心绞痛超过30分钟。

相临部位导联ST段明显压低或ST段明显抬高，T波倒置超过24小时，并有逐步恢复的演变过程。

血清心肌酶超过2倍正常值或肌钙蛋白阳性。诊断标准护理急性心肌梗死讲课护理急性心肌梗死讲课急性ST段抬高心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始护理急性心肌梗死讲课急性心肌梗死最新定义3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义

按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡。护理急性心肌梗死讲课AMI分为如下6型:Ⅰ型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。Ⅱ型：继发于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。Ⅲ型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。Ⅳa型：PCI相关心肌梗死：心肌损伤标志物>5倍，或较基线升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高Ⅴ型:：CABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物>10倍，或①新出现的病理性Q波或LBBB；②造影证实的桥血管或原位血管闭塞；③影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义护理急性心肌梗死讲课鉴别诊断：

----心绞痛

----急性心包炎

----急性肺栓塞

----主动脉夹层

----急腹症（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音（3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波（4）心脏B超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。护理急性心肌梗死讲课治疗治疗原则院前治疗急性期治疗远期治疗护理急性心肌梗死讲课护理急性心肌梗死讲课院前急救1）最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗护理急性心肌梗死讲课住院后一般治疗1）休息：完全卧床休息至少1W，尤其在发病后48h内，第二周可在床上作轻微活动。2）吸氧：3）监测：在入院后的4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标4）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅护理急性心肌梗死讲课

ST段抬高的AMI的治疗ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病＜12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA指南IIb类建议)。起病时间＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗护理急性心肌梗死讲课

非ST段抬高的AMI的治疗

非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化护理急性心肌梗死讲课纤溶治疗还是有创性治疗？

如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可护理急性心肌梗死讲课首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3小时）●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室●不能及时行有创性治疗转运时间长医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞90分钟护理急性心肌梗死讲课首选有创性治疗

●有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分级≥3级●纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加●就诊晚,出现症状时间超过3小时●STEMI的诊断可疑护理急性心肌梗死讲课护理急性心肌梗死讲课PTCA护理急性心肌梗死讲课静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50－85％残余狭窄明显再堵塞率15－25％颅内出血发生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史过敏介入治疗的优缺点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7％）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较护理急性心肌梗死讲课溶栓治疗I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间<12小时，年龄<75岁。束支传导阻滞和提示AMI的病史。IIa类ST抬高，年龄>75岁。IIb类ST抬高，时间12～24小时。就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。护理急性心肌梗死讲课AMI溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层注意点/相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出血倾向。近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（>10min）的CPR或外科大手术（<3周）。不能压迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）脏器出血。曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史护理急性心肌梗死讲课溶栓剂的使用方法尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。护理急性心肌梗死讲课溶栓治疗有许多限制在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI3级血流者至多50-55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；且0.3-1％发生颅内出血。护理急性心肌梗死讲课抗血小板治疗1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月护理急性心肌梗死讲课预防和治疗心脏猝停心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次②美托洛尔③ACEI④积极溶栓,止痛等⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗护理急性心肌梗死讲课恶性心律失常：凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗。*室性心动过速：利多卡因治疗，可用乙胺碘呋酮。利多卡因1-1.5mg/kgiv.1-3mg/分ivdrip.护理急性心肌梗死讲课*当室性心动过速心率＞150次/分或收缩压＜90mmHg时，需同步直流电复律。*室颤或持续性、多形性室性心动过速应立即电除颤。护理急性心肌梗死讲课室上性快速心律失常阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率目前并不推荐常规应用护理急性心肌梗死讲课过缓性心律失常*严重窦性心动过缓，＜45次/分；房室传导阻滞伴心动过缓，首选阿托品：0.5mgiv.并静脉滴注，使心率达50-60次/分。*无效者、二度二型和三度房室传导阻滞、心室停搏＞3s、双侧束支传导阻滞须临时心脏起搏治疗。*严重传导阻滞可加用地塞米松治疗3-5天。护理急性心肌梗死讲课治疗和预防休克休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗易发生，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减轻心脏后负荷护理急性心肌梗死讲课抗缺血药物的应用硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义β受体阻滞剂：能使心肌