膝关节骨性关节和人工膝关节置换护理查房

膝关节骨性关节炎与人工膝关节置换病人护理查房

主讲人：李晓慧2024/4/111定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。定义:膝关节骨性关节炎（OA）关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。多发于中老年人2024/4/112膝关节的组成2024/4/114认识膝关节因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎，

膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是骨性关节炎。活动范围

过伸10°至屈曲135°功能范围

0°～90°，下蹲要求117°旋转运动范围

▲

伸直位时膝关节只有极小角度的旋转

▲屈膝90°时外旋可达45°

内旋达10°～30°2024/4/116流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。

OA病人中65岁以上的占90%2024/4/117

临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。

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1.疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度

活动痛持续痛

夜间痛2024/4/1192.肿胀由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。2024/4/11103.畸形膝内翻畸形（见图）2024/4/11114.功能障碍1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感。2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。很少见到关节功能永久性完全丧失者。2024/4/11123、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。2024/4/1113

膝关节X正位片2024/4/1114膝关节骨性关节炎的诊断2024/4/1115膝关节骨性关节炎的治疗一、非手术疗法二、手术疗法目前临床常用治疗三步曲：药物治疗→关节清理→关节置换

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理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。激光照射2024/4/1117

辅助工具手杖和助步器的应用可减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。护膝、矫形支具等可起到保暖、支撑膝关节的作用。2024/4/1118骨性关节炎的手术治疗经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。

人工膝关节置换术2024/4/11192024/4/1120人工膝关节置换人工全膝关节置换术

人工全膝关节置换术（TKR）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，增加膝关节活动度,从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄50岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。2024/4/1121手术过程膝前正中直切口，髌骨外翻显露。股骨、胫骨截骨松解软组织植入股骨、胫骨假体缝合2024/4/1122汇报病例诊断：原发性双膝骨性关节炎一般资料：9床王衍亮

男78岁住院号：54049于4月8日步行入院主诉：13年前出现双膝关节疼痛，活动受限，左侧为重，劳累后加重休息后缓解，关节腔内注射玻璃酸钠，现仍有双膝疼痛，活动不适，跛行。既往史：既往有高血压病3年，自服硝苯地平缓释片Ⅱ治疗，血压控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窝囊肿在我院行囊肿切除术，术后恢复可。2024/4/1123入院评估：精神可，心理轻度紧张、焦虑，肺功能正常，测T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。专科查体双膝畸形明显，左膝内翻畸形，右膝外翻畸形，双膝关节髌骨周缘及内外侧关节间隙压痛明显，双膝骨性肥大。髌骨研磨实验（+），过伸过屈实验（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，双下肢肌力正常，末梢血运、皮肤感觉正常。入院后辅助检查：2024/4/1124入院后辅检：X线：两侧膝关节退行性病变心电图：B超：血化验：2024/4/1125于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院X线片术前术后2024/4/1126入院后治疗经过：

经完善常规准备及必要辅助检查，择期于4月12日8点在全麻下行人工全膝关节置换术，术后吸氧、心电监护，左下肢辅料清洁弹力绷带固定，持续刀口引流通畅，持续导尿通畅，术中失血量约900ml,术中输去白细胞红细胞悬液4u。4月13日血常规示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便顺利，4月14日拔除引流管。4月18日复查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。给予罗氏芬、防血栓、改善循环药物等治疗，A-V泵治疗，CPM机活动膝关节，加强饮食及功能锻炼指导。2024/4/1127现阶段评估

现术后第12天，体温正常，血压平稳；扶助行器下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动伸屈0~70°，活动时轻度左膝疼痛。2024/4/1128

根据不同阶段，提出护理问题

术前：疼痛：与疾病有关有跌倒的危险：与年龄，肢体活动障碍有关紧张、焦虑：与手术及担心预后有关知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识

2024/4/1129护理问题术后：疼痛：与手术切口有关有体液不足的危险：（出血、引流）关节腔出血过多的危险：（手术创伤较大）关节腔积血的危险：引流不畅躯体移动障碍：（疼痛）自理缺陷：（肢体活动受限）有坠床、跌倒的危险：（年龄、肢体活动受限）2024/4/1130护理问题有便秘的危险：（胃肠蠕动减慢、排便习惯改变）有感染的危险（刀口、泌尿系）：（手术、换药、机体抵抗力下降）2024/4/1131膝关节置换术后常见并发症

出血感染深静脉血栓伤口愈合不良假体松动假体周围骨折血管、神经损伤

2024/4/1132深静脉血栓（DVT）创伤骨科病人DVT发病率高，且80%临床无症状，25%会发生猝死，被称为隐形杀手。DVT形成因素：维柯氏三角高凝状态循环淤滞损伤血管壁关节置换病人均涉及以上三方面DVT的预防至关重要。2024/4/1133评估患者高危因素年龄>60岁2分外科大手术（>45分钟）2分预计卧床>72小时2分择期下肢大手术5分共计11分，是超高危患者2024/4/1134基本预防手术操作精细术中规范使用止血带对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动观察肢体皮肤颜色、肿胀、疼痛等术中、术后适当补液，避免脱水。达不到输血要求尽量不输血。2024/4/1135物理预防

足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独使用（出血性疾病）应用前应排除禁忌(已有血栓、2024/4/1136间歇充气加压装置2024/4/1137梯度压力弹力袜2024/4/1138药物预防低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素钠（齐征）口服直接X因子拮抗剂---------利伐沙班5mgpoqd连服35天，安全性好注：术后6—10小时开始使用2024/4/1139出院后仍需关注的护理问题

潜在并发症：膝关节僵硬

假体松动

假体周围骨折

知识缺乏：功能锻炼

出院指导2024/4/1140第一阶段（术前训练）方法（1）加强患肢四头肌的静力收缩（2）对屈膝挛缩但未骨性融合者进行皮牵引（3）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）2024/4/1141第二阶段（术后0—21天，住院期间）术后0-7天手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后1-7天，患肢做股四头肌收缩练习。CPM训练每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近90°。术后2天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐行走。术后8-14天加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用CPM训练，角度增大至90-120°。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。术后15-21天重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上下楼梯的训练，同时指导完成各项日常生活所必需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。2024/4/1142第三阶段（术后22天至3个月，出院后）进一步加强前3周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力，加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练。2024/4/1143功能锻炼方法功能锻炼分主动活动和被动活动。主动活动锻炼包括直腿抬高锻炼（即肌肉力量练习俯卧位屈膝锻炼座椅位抬腿锻炼下地负重及行走练习，恢复正常步态主动屈膝锻炼即弯腿练习以上锻炼有助于提高股四头肌和腘绳肌肌力，改善肌肉协调性，增强关节稳定性和关节活动度。2024/4/1144功能锻炼方法2024/4/1145被动活动锻炼包括：压腿练习：将腿伸直放于床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝关节上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5分钟左右，到可以忍受疼痛的程度为止，这是锻炼腿伸直的最好方法弯腿练习：病人坐于床边自然放松双腿，然后再用好腿放到患肢前方，帮助向后压患肢，用力大小以能够忍受为度。如果能够维持用力几分钟，效果会更好。出院指导1.适当的休息与运动

渐进性增加活动量，避免太劳累。

2.指导进高蛋白、高维生素，含铁、钙丰富的食物。3.日常活动应避免膝关节的过度负担，以减少关节磨损的机会

如过重的东西以推车来代替手提，上下楼梯