早产儿呼吸问题的识别及决策

关于早产儿呼吸问题的识别及决策1、论孕周孕周的大小与肺的成熟度直接相关！胚胎期：3-6周；假腺管期：6-17周；胚胎16周时，支气管树发育完成；成管期：17-26周；胚胎24周，理论上可以进行肺气体交换；肺泡期；27周到成熟；胚胎32周开始出现肺泡，但大多数肺泡的发育发生于出生后。

第2页,共32页，2024年2月25日，星期天⒈早产儿肺发育不成熟

人类肺发育的分期Birth

3yrs假腺体期小管期囊泡期肺泡期4wks7wks17wks28wks36wks3%胚胎期第3页,共32页，2024年2月25日，星期天识别与决策---孕周24周：安全的呼吸替代，等待肺的逐渐发育。有创呼吸机24-27周：呼吸替代为主，减少继发性损伤为前提。有创呼吸机为主27周以上：无相关合并症，呼吸支持为主，保证安静、循环稳定、充足的营养、减少干预很重要。无创呼吸支持为主第4页,共32页，2024年2月25日，星期天2、论第一口呼吸第一口呼吸最重要的刺激因素是低温；视听、本体感觉、触摸刺激增加了中枢神经的觉醒；低氧对刺激呼吸中枢也很重要；开始呼吸活动时间的中位数是10s；短时间的气道的高负压很重要，数据显示18-115cmH2O.顺利，正常的呼吸过度；不顺，将开始不一样的生命旅途……第5页,共32页，2024年2月25日，星期天第一口呼吸的作用气道液体的有效吸收；肺表面活性物质的有效分布；纠正低氧；降低肺循环压力；帮助胎儿循环正常的过度；生命的延续……第6页,共32页，2024年2月25日，星期天识别与决策---第一口呼吸识别1、呼吸暂停（排除全麻药物的影响）；2、明确羊水胎粪污染，且出生无活力；决策1、清理呼吸道后立刻面罩正压正压通气，迅速评估是否为有效通气；2、第一时间清理口鼻腔分泌物，确定口腔、喉口存在污染物时，尽快行气管插管，彻底清理气道（关键点：迅速有效的气道清理及肺部啰音的判断）；第7页,共32页，2024年2月25日，星期天识别与决策---第一口呼吸识别3、反复的呼吸暂停；4、不久就出现的呼吸困难；决策3、疾病严重的表现，在保证循环稳定的情况下，多需要短时间的呼吸替代；4、尽早的呼吸支持很重要，建议从第一口呼吸就开始给予稳定的、适度的双水平正压通气。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天识别与决策---第一口呼吸识别5、需要插管复苏的早产儿决策5、不管是何种原因所致的复苏需求，此类患儿后续的呼吸机需求是增加的；早产儿非正常的第一口呼吸的过度，往往预示着非正常的胎儿--新生儿过度，短时间的呼吸支持利大于弊。第9页,共32页，2024年2月25日，星期天3、论疾病--肺透明膜病绝大多数肺透明膜病早产儿需要呼吸机支持呼吸；早期的吸氧对疾病的治疗没用；高流量吸氧对轻度的肺透明膜病有一定作用；有自主呼吸尽量选择无创呼吸机支持呼吸；肺表面活性物质的应用可以减少有创机械通气的机率，但是不能避免无创通气的需求；呼吸机对于预防中枢性呼吸暂停的意义不大。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天肺透明膜病Ⅳ固尔苏+无创呼吸机呼吸支持，有学者认为积极的无创呼吸支持意义更大；Ⅲ无创呼吸机呼吸支持+必要时固尔苏；Ⅱ无创呼吸机呼吸支持；Ⅰ高流量给氧。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天3、论疾病—心功能不全、肺动脉高压、呼吸衰竭缺氧、感染、酸中毒、贫血等因素会引起心功能不全；肺动脉高压是心功能不全的常见合并症；血气显示呼吸衰竭为疾病严重的常见信号；此种情况临床多见，对症治疗为主第12页,共32页，2024年2月25日，星期天识别与决策识别患儿精神反应差，过度安静；肌张力减低；皮肤暗红，有黄染；皮肤水肿、肝脏稍大，质韧有或无；呼吸困难，轻度或严重；氧饱和度波动；毛细血管充盈时间延长；血压往往还正常决策升级呼吸支持模式，尽快；保护心脏功能，应用血管活性物质、观察小便量；潜在的威胁马上保护起来，包括脏器出血及消化障碍，保证酸碱平衡、胃肠道休息；寻找病变原因，尽量少且集中的操作干预；此时往往是牵一发而动全身，找准点，出重拳，密切观察。第13页,共32页，2024年2月25日，星期天3、论疾病—支气管肺发育不良病因个体基因易感性早产儿肺发育不成熟氧中毒气压/容量伤感染和炎性损伤其他易感因素：肺水肿和PDA

营养障碍维生素A、E缺乏等第14页,共32页，2024年2月25日，星期天支气管肺发育不良合理的呼吸机应用，正确的气道管理；合适的固尔苏使用；充足的营养供应；循环的稳态；尽量少的干预措施；干净无菌的护理；以上操作会使BPD的发生尽量减少第15页,共32页，2024年2月25日，星期天识别与决策识别孕周小于28周；生后早期，特别是1周内呼吸管理不顺。包括：病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖。胸片透亮度增加后又减低；临床考虑感染，但血检又不支持感染；决策以上情况出现警应惕BPD1、自查呼吸机应用的合理性；2、创造条件尽快撤机；3、保证营养的充足供应很重要。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天支气管肺发育不良BPD贵在预防；治疗主要是等待，等待疾病恢复；充足的营养贯穿始终。第17页,共32页，2024年2月25日，星期天4、论临床表现—低氧识别1、生命最初的偏低氧饱和度；决策1、正常10分钟内提升至正常范围，如果很低、稳定不变、不升反降，都是异常的，需要复苏干预；第18页,共32页，2024年2月25日，星期天4、论临床表现识别2、生命最初的很低氧（低于50%）；3、生命最初的很低氧（低于50%）伴有呼吸困难；决策2、多需要通畅气道的基础上的给氧；3、多需要通畅气道的基础上的正压通气，对于早产儿，大多数需要正压通气的复苏后期需要进一步的呼吸支持；第19页,共32页，2024年2月25日，星期天4、论临床表现识别4、生命最初的严重窒息（非麻醉影响），有气管插管需求者；决策4、多数患儿需要短时间的有创通气，等待受损脏器的逐步恢复；第20页,共32页，2024年2月25日，星期天4、论临床表现识别5、新入院，严重缺氧，不伴呼吸困难；6、新入院，严重缺氧，伴呼吸暂停、决策5、高压氧试验，缺氧纠正，肺源性可能；缺氧无改善，心源性可能；6、立即复苏，多需要短时间的有创呼吸过渡，警惕肺出血、心肌损害、致死性心律失常。第21页,共32页，2024年2月25日，星期天4、论临床表现识别7、新入院，严重缺氧，伴呼吸困难决策7、判断气道是否通畅是关键，包括：1）有气管导管的重新置管；2）清理呼吸道前后听诊肺部判断是否为上呼吸道堵塞；3）患儿的精神状态有一定的参考价值，精神状态好的一般缺氧时间短，上气道问题的可能性大。第22页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片以上均为胸腺影，不是引起缺氧及呼吸困难的原因第23页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片⑴正常新生儿生后1~3天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.60为正常上限。⑵测量时以第8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。以此鉴别心肺源性的缺氧症状第24页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片⑴正常新生儿生后1~3天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.60为正常上限。⑵测量时以第8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。以此鉴别心肺源性的缺氧症状第25页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片1、需要血气分析，而且前后对比，如果低氧加重、二氧化碳潴留加重，需要尽快升级给氧模式；2、慎用无创通气；3、有创通气在疾病早期分泌物的引出有帮助意义；女，1天。羊水3度污染，剖宫产儿。头罩吸氧下仍有气促，呼吸70次/分，可见轻吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。第26页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片1、此患儿临床多考虑肺液吸收延迟；2、无创呼吸支持对其更有帮助；3、观察病情变化很重要；4、病变不均一需要鉴别宫内来源的肺部感染。图1

32周早产儿，男婴，剖宫产，高危儿，前二胎均死亡。产后15min钟摄胸片示两肺呈弥漫性细颗粒状密度增高影，以右下肺野为著。第27页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片1、该片显示严重肺部疾病；2、紧急时刻需要有创呼吸支持；3、固尔苏在疾病早期需要应用；4、肺部均匀一致的病变，呼吸机的治疗作用明显；5、合适的参数下：患儿安静、没有呼吸困难、氧饱和度稳定在90%左右、肺部疾病在好转、参数在下调；稳定的趋势下2小时做呼吸机参数及模式的更改有意义。30周早产儿，出生重度窒息，生后3小时片，第28页,共32页，2024年2月25日，星期天5、论胸片1、肺部疾病有所恢复，有并发炎症表现；2、心影增大，左心室增大为主，需要评估心脏功能，3、呼吸支持需要降级，心脏需要保护；4、保证氧合稳定的情况下，需要降低心脏的容量负担，如果合并有尿量的减少、皮肤的水肿、体重的增加将更支持于此；5、限制液体入量指的是限制静脉液体入量；6、限制也是短时间的；7、限制液体量没有确定的值，只是相对减少，看到疾病在恢复，循环稳定是前提；同前患儿，治疗第3天第29页,共32页，2024年2月25日，星期天以上为常见长时间上机困难撤机者的胸片，感触之一错过了最佳撤机时间第30页,共32页，2024年2月25日，星期天总结1、早产儿的呼吸机应用犹如“早睡早起”的生活习惯，有指征立即应用，能撤尽早撤机；2、呼吸机参数的设置没有特定的值；对于不同疾病、不同患儿、不同时间点都是不同的；3、对我们有指导意义的只有：病情变化在