糖尿病性低血糖症

关于糖尿病性低血糖症目录概述糖尿病发生低血糖症的病因低血糖症的病理生理低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的治疗及预防第2页,共46页，2024年2月25日，星期天目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防第3页,共46页，2024年2月25日，星期天概述是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。低血糖症(hypoglycemia)1、《内科学》第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1107第4页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症的分类按病因器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1107第5页,共46页，2024年2月25日，星期天重度低血糖症发生率18.761.22.30.51、TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.HypoglycemiaintheDiabetesControlandComplicationsTrial.Diabetes.1997Feb;46(2):271-862、NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61%/患者/年第6页,共46页，2024年2月25日，星期天多数T2DM患者血糖控制不如T1DM患者严格T2DM患者B细胞残存有一定功能T2DM患者多有胰岛素抵抗引发T2DM患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DM患者高2型糖尿病的低血糖症为什么不如1型糖尿病常见?NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第7页,共46页，2024年2月25日，星期天目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防第8页,共46页，2024年2月25日，星期天病因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252第9页,共46页，2024年2月25日，星期天引起低血糖症的药物胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身免疫机制其他胰岛素(常见)β肾上腺素阻滞剂酒精(常见)肼苯哒嗪磺胺磺脲类(常见)ACE抑制剂普鲁卡因酰胺水杨酸盐双异丙吡胺双胍类异烟肼抗凝剂奎宁PPARγ激动剂干扰素α消炎止痛药戊双脒含巯基药物抗精神病药羟苄羟麻黄碱酮康唑异烟肼塞利吉林氯喹奥曲肽

苯妥英Joslin糖尿病学，P1195第10页,共46页，2024年2月25日，星期天大型回顾性研究中的严重低血糖症研究项目磺脲类品种严重低血糖发生率TennesseeMedicaid所有磺脲类1.23格列本脲1.66

格列吡嗪0.88

甲苯磺丁脲0.35VAMP研究数据库所有磺脲类1.77（每100人年）Joslin,糖尿病学，P717第11页,共46页，2024年2月25日，星期天目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防第12页,共46页，2024年2月25日，星期天正常的血糖调节脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）激素反应胰岛素胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺α细胞β细胞肝胰升糖素胰岛素(＋)(－)王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108第13页,共46页，2024年2月25日，星期天急性低血糖症时的生理反应——反向调节增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253第14页,共46页，2024年2月25日，星期天05.04.03.02.01.0血糖浓度(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L出现低血糖症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2.8mmol/L严重的神经缺糖症状<1.5mmol/L健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值3.0mmol/L广泛脑电图改变NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第15页,共46页，2024年2月25日，星期天急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加交感系统激活症状认知损害脑电图改变昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病学，P697第16页,共46页，2024年2月25日，星期天糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺α细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关Joslin,糖尿病学，P695第17页,共46页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害昏迷5.03.01.0mmol/L肾上腺素Joslin,糖尿病学，P698第18页,共46页，2024年2月25日，星期天目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防第19页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症Wipple三联征ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第20页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症状肾上腺素能性神经低血糖性其他震颤头昏眼花饥饿流汗意识模糊虚弱焦虑疲倦视物模糊恶心语言困难—暖和注意力不集中—心悸困倦—颤抖——神经低血糖症状性和自主性行为性虚弱头痛战栗好争辩头昏眼花攻击性注意力差易激惹饥饿淘气流汗恶心意识模糊梦魇视物模糊/复视—说话含糊不清—成人急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类Joslin,糖尿病学，P695-696第21页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症状

发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿

冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳第22页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖的血糖界线空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG＜60mg/dl(3.3mmol/L)临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG＜54mg/dl(3.0mmol/L)启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：PG在76~72mg/dl(4.2~4.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制，PG在76~65mg/dl(3.9~3.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：临床上当PG在45~60mg/dl(2.5~3.3mmol/L)时强烈提示低血糖Joslin,糖尿病学，P1192；1193第23页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症–ADA定义重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L

无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L

可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖

相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L

ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第24页,共46页，2024年2月25日，星期天急性低血糖症的临床分级轻度有症状，可自行处理，不影响生活中度有症状，可自行处理，明显影响生活重度经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐Joslin,糖尿病学，P694第25页,共46页，2024年2月25日，星期天对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1DCCT实验中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1无感知性低血糖症1、Joslin,糖尿病学，P697-6982、Epidemiologyofseverehypoglycemiainthediabetescontrolandcomplicationstrial.TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9第26页,共46页，2024年2月25日，星期天可察觉受损无察觉(Pedersen-Bjergaardetal,DiabMetabResRev2004;20:479-486)P484%患者糖尿病病程(年)糖尿病病程与低血糖的感知水平第27页,共46页，2024年2月25日，星期天发生未察觉低血糖的机制初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制31、Joslin,糖尿病学，P6992。NancyC.Tkacs,etal.PresumedApoptosisandReducedArcuateNucleusNeuropeptideYandPro-OpiomelanocortinmRNAinNon-ComaHypoglycemia.Diabetes.2000,49

:820-8263、S.N.Davis,etal.PreventionofanIncreaseinPlasmaCortisolduringHypoglycemiaPreservesSubsequentCounterregulatoryResponses.J.Clin.Invest.1997,100(2):429-438第28页,共46页，2024年2月25日，星期天发生未察觉低血糖的机制胰岛素治疗严格控制病情强化治疗未察觉低血糖出现低血糖症状逐步丧失低血糖反复发生高级自主神经中枢功能低下胰升糖素反应减弱反调节反应受损肾上腺素反应降低早期晚期许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421第29页,共46页，2024年2月25日，星期天夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2夜间低血糖1、Epidemiologyofseverehypoglycemiainthediabetescontrolandcomplicationstrial.TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-92、JonesTW,etal.Decreasedepinephrineresponsestohypoglycemiaduringsleep.NEnglJMed.1998;338:1657-1662第30页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症并发症脑部并发症

脑部血流改变，脑组织水肿——不留永久性损害

灰质部分细胞变性和点状坏死

大片脑组织坏死软化——脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药）

心脏并发症

心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗其他并发症

Somogyi现象胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P256第31页,共46页，2024年2月25日，星期天黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖

10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明现象苏木杰现象第32页,共46页，2024年2月25日，星期天目录概述病因病理生理临床表现及诊断治疗及预防第33页,共46页，2024年2月25日，星期天自救立即进食含20-30g糖类食物急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257第34页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖的危害“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”

——克赖尔（CRYER）教授

第35页,共46页，2024年2月25日，星期天院内抢救肌注胰高血糖素1mg（儿童15μg/kg），约10分钟起效。

50%葡萄糖40ml静注,为防止低血糖再发，需继续静滴10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-3天）急性低血糖症的治疗胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257第36页,共46页，2024年2月25日，星期天无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素急性低血糖症的治疗刘新民主编，《实用内分泌学》，人民军医出版社.P1528-29第37页,共46页，2024年2月25日，星期天急性低血糖症治疗的注意事项最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703第38页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症的预防重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖治疗方案的调整胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257第39页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症的预防是否存在胰岛素治疗所致的问题性低血糖且无合并症检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检测，以确定低血糖的次数和程度夜间发生低血糖吗？推迟给与晚上的中效胰岛素将每日2次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速效胰岛素考虑长效胰岛素类似物回顾一天的进餐和加餐计划，调整胰岛素方案考虑分次给与基础胰岛素及餐时胰岛素调整治疗避免血糖＜4mmol/L减少运动前的餐前胰岛素运动的当天减少白天的基础胰岛素考虑每餐给与速效胰岛素减少运动前的餐前胰岛素应用传统的常规胰岛素否否否否是是是是是否发作前一天运动过多减少运动当晚睡前胰岛素剂量减少晚餐胰岛素或增加饭量和（或）睡前加餐考虑晚餐前换用速效胰岛素类似物睡前血糖＜4mmol/L进餐2h内运动过吗？发作与运动相关吗？Joslin,糖尿病学，P704图40.8第40页,共46页，2024年2月25日，星期天低血糖症的预防单独使用不会引起低血糖的口服降糖药：二甲双胍a糖苷酶抑制剂（倍欣，阿卡波糖）胰岛素增敏剂（艾可拓）DPP-4抑制剂（尼欣那，西格列汀，沙格列汀，维格列汀）产品说明书第41页,共46页，2024年2月25日，星期天BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393–399

*血糖(mmol/l)*0前-1012后-86

人胰岛素