临床药学与临床药师

临床药学与临床药师史卫忠药师医院药学是一门综合性的应用性学科。把各相关学科、尤其是药学各个分支的研究成果，当然还有管理、政策法规等用到临床，患者的药品使用上。保证用药科学、合理。既取得预定的疗效，又要防范和规避药品不良反应，促进健康，提高患者的生活质量。2024/4/102药剂科业务模式变革手工作坊式药品制备阶段调剂阶段配方阶段临床药学阶段医院药学的发展：学科、专业、职业2024/4/103现代医院药学的基本定位做好药品管理和供应指导或促进合理用药，降低用药风险全面开展临床药学

—临床药学是医院药学工作的现代摸式

—临床药学的核心是合理用药

—临床药学与临床药师是医院药学的核心竞争力2024/4/104对我国医院药学的基本认识正由供应型向服务型转变必须关注药品质量逐步建立临床药学制度开始临床药师的教育和培养2024/4/105临床药学的概念临床药学（ClinicalPharmacy）是药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。2024/4/106临床药学的研究范围（1）

主要研究药物的剂型及其合理使用，具体范围包括：

1.剂型的设计包括研制和开发新的药物制剂以适合不同病人的需要。提供针对性和科学性强的剂型和制剂。2024/4/107临床药学的研究范围（2）

2.剂型中药物（及赋形剂）的作用机制及其安全性和危害性

包括介绍新药、新剂型的作用机制、剂量、药物相互作用、禁忌证、药物动力学参数、不良反应、血药浓度监测方法等新药信息、研究药物在体内和体外相互作用机制、研究药物临床剂量的代谢机制、药物不良反应监察、药物过量情况下的代谢机制以及处理方法等。2024/4/108临床药学的研究范围（3）3.用药对象及其遗传、生理病理条件和要求

包括针对病人的剂量个体化、血药浓度监测、特殊病人的治疗方案、药物经济学药、学监护等方面的研究。2024/4/109临床药学的研究内容主要有：临床药动学研究、临床药效学研究、药物利用度评价、药物相互作用研究、药物代谢机制和处理方法研究、药物不良反应监察、新制剂的开发和评价、药物经济学研究、药物情报信息研究以及药学监护等。2024/4/1010临床药学的主要任务参与合理用药治疗药物监测药物不良反应监察药物信息的收集与咨询服务药物相互作用研究和配伍研究药代动力学与生物利用度研究新制剂及新剂型研究2024/4/1011临床药学的工作方式工作系统由三个层次组成各层次有不同的工作内容但都应围绕着合理用药开展工作2024/4/1012

一.第一层次

在调剂岗位上的药师，是临床药学工作

的前沿，也是联系医护患者的纽带。任

务是:

1.审核处方

2.向医务人员病人提供药物咨询

3.对病人用药进行监护

4.向医护人员病人提供药物信息咨询

二.第二层次

由临床药师（主管药师）组成。任务是:

1.深入病房参与会诊、查房、抢救、病案讨论、并结合临床实际参与病人给药方案的制定，即合理用药会诊。

2.协助医生正确地使用药物的体液检测参数及结果分析，制定合理给药方案。

3.对病人用药进行监护，并收集不良反应个案病例。

4.向医护人员、病人提供药物信息咨询。三.第三层次

由临床药学研究室承担，主要任务是:

1.进行临床用药配伍和相互作用研究和咨询，以解决临床药物伍用的实际问题，指导合理用药。

2.开展药物体液浓度监测，并依据测得参数作出结果分析，供临床制定给药方案参考。

3.为一、二层次工作提供依据

4.进行某些药物的药动学和生物利用度研究

5.进行药物与膳食关系的合理研究医疗机构药事管理的任务以服务病人为中心临床药学为基础促进科学，合理用药的药学技术服务相关的药品管理工作

卫医发[2002]24号2024/4/1016临床药学任务以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测参与临床药物治疗和方案设计提供用药咨询收集药物安全性和疗效等信息建立药学信息系统2024/4/1017临床药学工作模式（1）关注药物临床应用

药品只有在临床应用，才能真正体现其价值药物临床应用是医疗过程之一药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则药物临床应用应尊重患者的知情权提供药物信息开展治疗药物监测2024/4/1018临床药学工作模式（2）询问和记录用药史协助医生作出正确的治疗决策参与设计修改、推荐、监测、评估药物治疗收集药物安全性和疗效信息以药品供应为主转变为药物科学、合理使用、质量保证为工作重点2024/4/1019医疗团队模式中临床药师的作用设计、推荐、监测、评估药物治疗方案确保药物治疗达到预期效果参与病人的药物治疗，对患者负责医疗团队中药物处方者与药学监护者并不是一个全新项目，而是与时俱进的表现对药师提出更高要求2024/4/1020对药师的要求通晓疾病的临床用药知识掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能有较高的药物信息采集和分析判断能力有较高的人际交流技能是探讨药物临床运用规律，并实践于临床，保障用药安全、有效的专才临床药师出现既懂药又比较懂得临床2024/4/1021我国临床药学的发展６０年代引进临床药学槪念医院药学工作者全方位实践，学习药学教育开始探索跟进药学会倡导，学术交流頻繁政府引导，政策支持科研工作起点不低水平不断提高，但速度不快

2024/4/1022新时期目标WHO的要求ASPH目标ＡＣＣＰ目标卫生部目标

2024/4/1023“药师在自我保健和自我药疗中的作用”

WHO1998年文件中提出：药房药师的五项功能、即药师作为交流者、合格药品的提供者、培训者和监督者、合作者以及健康促进者，向患者和其他医药人员提供质量合格的药品和优良的药学服务药学服务PhmaceuticalCare（药学服务、关爱、保健、监护)药师应用药学专业知识向大众提供直接的、负责任的与药物使用有关的各种服务，以获得药物最佳的治疗效果，恢复病入的健康，改善病入的生活质量

HepierStrand“QpportunitiesandResponsibilitiesinpharmaceuticalCare”AHPPJ.19902024/4/1025亚洲临床药学目标（ＡＣＣＰ）在亚洲完善药物治疗，优化病人结果和推动从业者自身发展。2024/4/1026我国临床药学发展概况医院药剂工作条例中提出：积极创造条件开展临床药学研究，结合临床协助医生制定合理给药方案，力求达到提高疗效，降低毒副反应，确保用药安全有效。

1981.42024/4/1027我国临床药学发展概况医院药剂管理办法积极开展临床药学研究，结合临床制定个体化给药方案开展药剂学，药化学，生物利用度，监测药物在体内的作用以及药物不良反应等研究。

1989.32024/4/1028

我国临床药学发展概况卫生部《药事管理规定》

以病人为中心临床药学为基础以促进临床，科学合理用药为核心

2002，12024/4/1029取得的成绩理论、目标、路经逐步清晰从业人员素质提高学科带头人成绩突出专著，刊物社会认知，需求提高作用显现2024/4/1030公众对药师认知度调查北京医院药学者从12家三甲医院同时随机抽取病人、医生、护士各20人。对调查表中各个问题按提供的选项给予回答，并进行统计分析。各类别计240人。部分结果如下：2024/4/1031对药师作用的认知度

很好不清楚患者88%12%

医生92%8%

护士86%14%2024/4/1032对药师的信任度

信任不信任不知道患者73%7%19%

医生75%7%18%

护士66%16%18%

2024/4/1033向药师咨询频度

经常曾经从未患者24%42%34%

医生16%52%32%

护士27%47%23%2024/4/1034临床药学的切入点参与合理用药的全过程技术服务按章监管药品使用保证药品的供应和质量降低用药风险、保证安全2024/4/1035药物治疗学的问题(1)药物生产研发盲目无序药品供销失衡药品使用不合理药品流通不畅药品定价虚高假药、劣药充斥市场部分民众无法获得基本医疗保障2024/4/1036药物治疗学的问题(2)已经证实的药物相关问题，对病人、医务人员和社会都是一个严重问题政府、管理人员和医务人员都有责任保护公众免受药物的伤害。药房的药师是直接发药给病人的人，更有特别的责任药房与药师在尽量减少因不正确用药而导致病人的伤害方面已做了不少工作2024/4/1037合理用药WHO的定义（1985内罗毕会议）患者使用药物应适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低2024/4/1038合理用药的四个基本要素有效药物治疗产品产生预期效果安全疗效与风险比（风险比低，比较合理）经济疗效费用比（尽可能低的费用支出，尽可能高的治疗效果，不单指费用绝对值）适当体现在用药过程中的各个环节（个体化方案、药物、剂量、疗程、给药途径）2024/4/1039必须医药合作

医师明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题掌握有关治疗学及药物的最新科学信息决定个体化治疗方案及修订(药物、品种、用药途径、剂型、剂量、疗程)对疗效和不良反应监控的有效措施患者交待2024/4/1040

必须医药合作

药师以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动学、药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂学知识等药品质量保证正确调配药品：体现专业水平的领域让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从性2024/4/1041注意合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药学理论的不断发展、变化着疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的药物是不存在的存在个体差异经济性没有统一尺度与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度，文化理念有关要政府，社会，技术人员，患者，公众共同努力2024/4/1042具体实施的考虑掌握适应症了解既往用药史结合病人状况选用药物根据病变部位选用药品注意所用药物之间的相互作用在有效安全前提下选用适宜药物2024/4/1043合理用药中药师作用(1)充分掌握、运用药学有关的各种信息药物知识和技能肝、肾功能的变化儿童、老年人生理特点孕、产妇的生理特点2024/4/1044合理用药中药师作用(2)对规范的充分了解治疗药物监测审核处方，用药指导不良反应报告制度药物评价2024/4/1045对药师的要求通晓疾病的临床用药知识掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能较高人际交流技能是探讨药物临床应用规律，并能实践于临床，保障用药安全、有效的专才2024/4/1046药师的主要职责发现潜在的或实际存在的用药问题解决实际发生的用药问题防止潜在的用药问题发生2024/4/1047不合理用药的种种表现在无需药物治疗时，使用药物治疗进行药物治疗时，用错药物使用无效或疗效可疑的药物应用不安全药物有效药物使用不充分药物使用方法不当大处方，多药合用2024/4/1048不合理用药的影响直接影响医疗质量降低药物治疗效果引发不良反应增加病人负担浪费医药资源信任危机、降低威信2024/4/1049合理用药的判断标准按临床用药适应症正确选定所需药品所用药品对患者具备有效、安全、适当和经济四要素个体化给药方案(药品剂型剂量用法用量)无禁忌、ADR最少药物调配适当、并提供适当的阅读资料依从性好2024/4/1050保证合理用药的环节正确诊断和治疗方案正确的处方調配帮助病人正确理解药物及方案正确使用药品严密的观察和报告2024/4/1051正确的治疗方案医师仍处主导地位药师对方案制定和调整提出建议逐步行成自己的强势项目参加医疗团队日常医疗工作指导临床正确使用药品有可能建立药历2024/4/1052药品使用质量是设计出来的我国临床药学已进入迅速推广阶段，尽管临床药师还很少，但由于临床的迫切需要和临床药师的自身努力，作用已经显现出来。药品使用质量是设计出来的，设计是由治疗团队全体成员来完成的，并且达到合理用药的目的。保证药品使用质必须关注药品质量量，首先需要医务人员破除陈旧观念，改变“医生看病、药师发药”的认识，要把对病人负责放在第一位；其次药师参与临床用药，不是争权，是以合理用药和对病人负责为目的。以前药师没这么做，是没有尽到责任；现在药师来做这件事，大家应该欢迎周海钧名誉理事长2024/4/1053案例报告（1）

病例

女13岁Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。案例报告（2）

查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次入院治疗。入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性。检查患者所用胰岛素泵工作完全正常。病例报告（3）

经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/10ml），遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。处方审核（审方）是协助医生的医疗行为避免过失疏漏（医师、药师）给患者造成伤害药师始终要有处方是否存在错误的观点类审核处方，真正起到把关的作用重视药师的告知、注意义务保证用药安全、有效2024/4/1057着眼点年龄肾功能体重体表面积肝功能药物代谢能既往史现疾病手术处置免疫功能内分泌机能副作用历变态反应历併用薬体成分组成对药物疗法的危险因子

的药学服务透析对用量调节因子

的药学服务累积使用量依据药历管理的

药学服务治疗抵抗性妊娠2024/4/1058问题处方处理处方问题应及时与医生联系约有5-10%的处方需与处方医生沟通其中有2%要进行修改历史和现实都有教训2024/4/1059处方情报患者情报・面谈记录・诊疗记录・看护记录・检查结果・药历

处方支援处方调剂疑问查询服药指导避免预知的副作用患者面谈

面谈准备

巡诊商议

配药准备

病房巡回副作用加重避免副作用加重2024/4/1060调配与发药做好交代与咨询服务应由有经验的药师担任调配人员应复核，减轻窗口核对压力发药人员主要做好对病人的交代咨询药师应关注与用药相关的教育大该有5%的人会来咨询80%与药物有关

2024/4/1061药师的作用不能低估

药师:在发药时习惯性地告诉患者“这是接着开的6针青霉素”患者:“什么？青霉素，青霉素试验差点要了我的命”！

—原来患者因在青霉素过敏试验中出现过速发性过敏休克，经抢救才脱离危险药师:与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉素，如没有窗口服务，肯定会成悲剧2024/4/1062调配方法目前总体仍以人力为主，形式多样方便患者的传统调剂技术决不能丢智能化设备已出现应积极，慎重引进2024/4/1063处方调配的进步以人为本体现的重要岗位开放式大窗口，柜台式服务电子化处方，数字式叫号确保药品正确仍是人们最关心的问题防范差错实药师的重要职责当然也应快捷，方便2024/4/1064临床药师临床药师（clinicalpharmacist）是以系统临床药学专业知识为基础、具有一定临床医学知识，熟悉药物性能与作用、了解疾病治疗要求和特点，参与合理用药方案设计并为实现合理用药目标工作的临床专业技术人员。2024/4/1065临床药师制度以服务病人为中心临床药学为基础促进科学，合理用药的药学技术服务相关的药品管理工作逐步建立临床药师制度卫医发[2002]24号2024/4/1066临床药师基本条件药学专业本科以上学历取得中级以上药学专业技术资格有较高的专业学历和较强的职业能力对事业的激情和冲动务实、奉献精神善于捕捉问题2024/4/1067临床药师的职责(1)深入了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见参与查房和会诊，参与危重病人的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议进行药物治疗监测，设计个体化给药方案指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作协助医师作好新药上市后临床观察2024/4/1068临床药师的职责(2)收集、整理、分析、反馈药物安全信息提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识结合临床用药，开展药物评价和药物利用度研究药师参与临床医疗全过程，对病人负有责任从处理与药物有关问题转变为关心病人整体健康2024/4/1069临床药师是提高临床

合理用药水平的主体1.合理用药是用现代的、系统的医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群用药2.药品发展迅速，临床药师的产生成为必然3.职业生存与发展取决与社会要求，市场将成为动力

(1)药品从供应不足到供大于求

(2)药师工作重心从保证供应转到合理使用

(3)知识从配制制剂过度到信息服务2024/4/1070临床药师具有不可替代的作用是药房的核心竞争力始终关注消费者的健康将合格的药品提供给消费者伴随的咨询服务确保正确使用确保合理使用提供明确、优质服务2024/4/1071住院目的：11月５日MRI检查

诊断为C4/5的脊椎管狭窄。次年１月22日到整形外科准备进行手术。处方信息：

苯妥英钠散

300mg

卡马西平颗粒

200mg

丙戊酸钠

1200mg

氯硝安定颗粒1mg

以上，１日３次，饭後（其他省略）

临床药师的实践

药物代谢动力学角度的患者管理2024/4/1072临床经过：1/22

入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流，排便和排尿不能自控。［病房药师］

病房药师与分担TDM的药师达成共识。患者行动力低下的原因之一可能是由于苯妥英钠的副作用引起的、向主治医提案临时停药。并且向医生说明，在苯妥英钠中毒時如果停止服药会引起戒断现象。提议维持以前的低水平苯妥英钠有效血药浓度（７～20μg/mL）。1/26

上午7点采血，其苯妥英钠值为36.4μg/mL高值。

停用苯妥英钠，维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。1/27

接受精神科检查。1/28

上午7点苯妥英钠为36.0μg/mL，停用58小时后的半衰期为∞。1/29

上午7点苯妥英钠为30.1μg/mL，中午左右可以扶床站起，在护理下可以步行10米左右。

2024/4/1073临床经过：1/30

上午7点苯妥英钠为27.2μg/mL，活动能力更加提高，副作用消失。

1/31

上午7点苯妥英钠为23.2μg/mL，神经科的主治医和药师对恢复苯妥英钠达成共识。中午开始，苯妥英钠颗粒225mg／日、分３次服用。苯妥英钠中止后的半衰期为117小时。

2/2

再次启用苯妥英钠，但血浓度保持在22.1μg/mL的低水平。

2/4

在护理下可行走约100米左右。

2/5

苯妥英钠18.3μg/mL。

2/6神经科的主治医对患者父母说:「造成不能行走的原因是，由苯妥英钠中毒引起的。」全身的症状得到改善，脊椎管狭窄症的症状也得到缓解，停止手术。规避的副作用：规避了苯妥英钠中毒的重症化2024/4/1074○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117小時26日

7時28日

7時29日

7時30日

7時31日

7時2日

7時PhenytoinConc.(μg/mL)5日

7時

Phenytoin显示出的2相性的血液浓度推移

2月1月再次给药有效血液浓度域有副作用○○无副作用2024/4/1075药师面临的任务药学如何提高价值、降低风险、增进疗效药师应成为至关重要的药品管理者，并将自己视为药物治疗师处方药品审核是关键的活动，药师开处方是目标；医师与药师之间存在着竞争必须保证药师提供的咨询与服务的质量2024/4/1076药师面临的机遇与挑战（1）药物使用是病人照料的十分重要部分药费是医疗费用的重头必须安全有效的使用药品加强药品管理（质量、法规）药师有直接照料病人的机会在照料病人的团组中体现领导作用的机会2024/4/1077药师面临的机遇与挑战（2）同时将面对重大的责任要不断追求创新，扩张其学科和临床专长还要理解与运用在其责任内的对药物应用程序“系统思考”的原理药师要面向病人、面向临床通过药物（物、信息、技术）与病人、临床建立密切联系发挥专家作用，为社会所承认2024/4/1078今天美国的临床药师（1）90年代PharmD学位出现，成为美国药师唯一认定的学位在诊所和教学医院除调剂外,还担负患者教育和药物治疗管理地区药房的药师对患者疾病进行指导药师成为医疗小组的成员参与住院患者会诊药师是新药临床研究的主要成员之一医院和医疗中心的药品情报中心成员向见习医生介绍使用医疗器械对患者的风险药物治疗学及专科药师2024/4/1079今天美国的临床药师（2）药物治疗的临床知识和技能成为学习的目的，开设下述课程解剖学、生理学、病理学、药理学药物治疗学课程沟通交流学习和实践患者评价实习

使用医疗器械的评价临床检查值临床评价方法问题型思考思维2024/4/1080临床药师教育与培养院校正规教育是保证

培养真正意义的临床药师长学制，长实习培养专科临床药师是方向继续教育是近水，是过渡院校，药学会可发挥重要作用培训成果应互认内容应互补2024/4/1081重視现有人才培养以社会资源为主分层次强调能力，尤其是临床药物治疗，药物事件处理能力构建和谐梯队2024/4/1082自我发展策略从自己做起,从现在做起,我们每个人都是专业发展的驱动力说涉及病人,人民利益的话,无人关注你的经济问题卖附加值,卖药学服务,建立新的药品供应模式.药品本身,咨询本身都不能符合治疗目的为了变革必须作出牺牲,长痛不如短痛寻求政治家的支持为了变革不惜时间,从墨守成规的营业员到医疗卫生服务的供给者,改变药师形象需要教长时间的努力2024/4/1083复合型人才淡化专业界限融汇与专业相关的各种科学知识构建复合知识结构根据需要完成知识和技能的深化2024/4/1084临床药学服务的主要步骤1.收集整理病人的相关信息(个人信息、用药信息、实验室数据)2.确定药物治疗问题的存在(潜在的、已经存在的)3.确定药物治疗目标(可行性)4.设计药物治疗方案(安全、有效、经济)5.设计治疗方案监测计划

6.药物治疗方案的起动

7.药物治疗方案的疗效监测

8.药物治疗方案和监测计划的评估和重新设计2024/4/1085临床药师在医疗团队中的业务随着医护等医疗团队模式的迅速发展，已进入专科药师的培养和实践阶段癌化疗、抗菌药、消毒药的正确使用

NST(营养治疗)、缓解疼痛输液、注射液调配等提供以患者为中心的医疗服务药师的基本知识、职能调剂、服药指导等主流工作参与处方设计、TDM、药疗方案评估及提示在保证用药安全、有效中的贡献药师作用的重要性和评价不断提高2024/4/1086在癌化疗中专业药师的作用（1）癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗医疗环境不断变化，化疗方案变化按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变)确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注专业团队中药师的作用有:

向医生.患者提供最新情报为最大限度取得安全和疗效进行支持为使副作用最小给予支持进行药物经济学分析并及时反馈考虑患者的心理等支持2024/4/1087在癌化疗中专业药师的作用（2）癌领域的新情报层出不穷,变化周期短为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常重要近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等,专业药师的作用受到关注今后患者的心理关怀已成为愿望2024/4/1088营养疗法中药师的作用（1）药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定各营养制剂的正确评价

必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成分营养状态,是否引起腹泻关注制剂特点,添加剂注射处方审查有关处方设计的问题向医生提出建议营养疗法的风险管理食物纤维素可能影响药物的吸收华发令和维生素K相互拮抗

NST成分与其他药物相互作用审查用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化和药事管理业务互相配合2024/4/1089营养疗法中药师的作用（2）对处方设计向医生提出建议营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务

1.营养和药物相互作用审查

2.与输液设计相关的安全使用忠告

3.患者经管给药时的给药方法

4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护

5.防止导管引起的血液感染

6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控药剂管理业务指导和联络2024/4/1090感染性疾病中药师的作用控制感染的药师利用正确使用抗生素的证据，发挥较大作用医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化；药物浓度受药物动力学控制。在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药物动力学是非常必要的根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下的时间少,肾损害等的副作用易出现2024/4/1091注射剂调剂药师（1）日本死亡医疗事故1994年28件，1999年135件，2004年389件，10年增加10倍多见与抗癌药，利多卡因,钾等的注射剂有关药师应积极关注注射剂调配系统

双人核对,处方审查,无菌混合(200ml以上的输液)

调配抗癌药时强调人人执行制度,强化处方确认和标准化操作和医生,护士合作制定化疗给药表,化疗给药审查系统2024/4/1092注射剂调剂药师（2）注射剂调剂中进行综合药学管理的作用

1.立足于防范医疗事故

2.处方审查与联络修改,注射剂与内服.外用药的相互作用,副作用

3.提高使用中的安全性防止微生物、异物污染,正确的给药方法、路径、速度,防止配伍禁忌

4.确保调剂安全;5.患者得到必要的说明等

6.改进库房管理确保药品质量,适当的库存

7.减轻护士有关注射剂的业务量

8.注射记录管理处方保存,管理

9.正确的药物治疗;10.提高医疗质量,降低费用2024/4/1093对自己注射胰岛素患者的监测（1）

信息：70岁女性、糖尿病肝肾功能障碍（－）、

副作用史（－）、过敏史（－）3/7处方：

人基因胰岛素15単位／日分２次（早10、晚5）

5/21病房药师首次看病人，确认自己注射胰岛素的操作，一天用多少单位患者：一天15单位，早上10单位、晚上5单位

药师为确认操作是否正确，与患者核对注射方法对自己注射胰岛素患者的监测（2）

药师：询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问

患者：对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好

药师：为预防万一、通过让其实际操作，看单位是否对准，对操作情况进行确认

患者：晚上5单位、刻度对准在6单位的刻度

药师：很吃惊、询问为什么会对准在6单位的刻度上

对自己注射胰岛素患者的监测（3）

患者：注射器上的单位设定为2个单位、一直用6单位的刻度注射5单位

药师：确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、头痛等低血糖症状。

患者：偶尔会出现可能是低血糖的症状

药师：取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次给与说明书

防止再次出现低血糖药师在确保质量上的优势很全面的药学理论理化上等量、生物上不一定等效较强的科研和监测能力

1.药物监测

2.生物利用度研究

3.稳定性研究正确合理使用知识技能严格的不良反应报告制度药物评价制度2024/4/1097科研任何学科的发展都离不开科研医院药学科研实力不可低估要有所为有所不为应更多关注临床急需和潜在的课题以科研带动和促进学科发展应根据本单位和自己的具体情况开展研究2024/4/1098教学做好正规教育本学科的大学，研究生培养。尤其是长学制的实习基地将有很大发展，提高从实际需要出发抓好继续教育激励员工的学习热望，激情和使命感，是可持续发展的保证培训是最好的福利，最高的奖励2024/4/1099高度重视临床药师的培养临床药师就是临床药物治疗师没有临床药师就没有临床药学学科临床药师应培养临床思维模式关注病人强调实践国家需进一步完善卫生、教育政策发展院校正规教育是关键对年轻一代抱有厚望2024/4/10100非建立临床药师制不可核心是药师参与临床用药,通过建立医药护之间互补合作的良性临床药物治疗干预制约机制,促进合理用药南京鼓楼医院药师参与抗凝门诊与查房,患者教育等取得明显效果：患者手术后住院天数由15.45±5.45天减少到12±5天，出院测定的INR值达标率由20%提高到50%，INR值高于3的百分率由9.85%降至4.48%，INR值低于1.5的百分率41.38%降至32.74%，各项指标明显改善

jkb08/7/15（4）2024/4/10101卫生部的推进战略提出“安全、有效、经济”6字方