肺栓塞的抗凝治疗

关于肺栓塞的抗凝治疗研究目的

探讨华法令抗凝治疗肺血栓栓塞症(PTE)时快而稳定达到国际标准化比值(INR)在2~3之间时的剂量及方法。

第2页,共24页，2024年2月25日，星期天对象

PTE患者94名,男性47名，女性47名平均年龄54.8±15.6岁体重71.3±12.3公斤栓塞面积平均7.5±4.6段病程小于15天的急性期患者49名,平均6.8±4.7天非急性期患者45名,病程20~720天，中位数为30天

第3页,共24页，2024年2月25日，星期天方法第4页,共24页，2024年2月25日，星期天抗凝方法单纯肝素抗凝≥

1天APTT46~70S肝素+华法令重叠抗凝≥5天INR2~3单纯华法令抗凝≥3月

INR2~3第5页,共24页，2024年2月25日，星期天INR检测方法

INR值检测及处理对策参考:《ACCP2001年可密定抗凝建议》1.达标前每日检测INR值一次，

2.达标后每2~3日检测INR值一次直至以后每两周一次。第6页,共24页，2024年2月25日，星期天按华法令起始剂量主要分3mg组、6mg组

冲击量:量大,能使INR快速达标,但不意味能稳定达标,有时会超标;

起始量:可选用冲击量,也可选用维持量;对不合适的起始量需剂量调整;

维持量:INR在一周内连续稳定达标2次以上的使用量,一般不需剂量调整;第7页,共24页，2024年2月25日，星期天观察及计算指标基本指标:(Access)

年龄、性别、

体重、病程、病变面积、肝肾功能、既往病史等；华法令治疗前后PT及INR值；

主要指标:(SAS,SPSS10.0)

华法令使用总量及人均日用量；比较华法令治疗第3、5、10天时3mg组与6mg组达标情况。第8页,共24页，2024年2月25日，星期天结果第9页,共24页，2024年2月25日，星期天图1:观察期内94名PTE患者达标情况

56例患者有明确达标剂量，占59.6%第10页,共24页，2024年2月25日，星期天

94人华法令用量范围为1.5~9.0mg/日

人均3.891±1.09mg/日

56例达标者人均用量4．097mg/日

男性为4．026±1.214mg/日女性为4．163±1.130mg/日

3mg组共达标25人(25/49)6mg组共达标22人(22/34)第11页,共24页，2024年2月25日，星期天表2-1:达标PTE患者中3mg组、6mg组达标情况对比

(n=47)

达标天数平均中位众数华法令日平均量达标时剂量调节次数(每10人)首次调药前用药天数平均数中位数众数3mg组(n=25)8.28±4.22753.458±0.6616.77.586±5.38736mg组(n=22)5.87±4.41534.877±1.2958.74.895±2.0543P值0.029<0.010.570.02

6mg组平均达标天数为第5~6天，3mg组为第8~9天（P<0.05）；两组达标时所用的华法令总量平均数皆为29mg左右，达标时剂量调节的次数无显著性差异第12页,共24页，2024年2月25日，星期天表2-2:

达标PTE患者华法令不同治疗期

3mg组、6mg组达标情况(n=47)时日(天)3mg组(人)(n=25)6mg组(人)(n=22)未达标达标超标未达标达标超标3

24(100%)0(0%)0(0%)11(55%)8(40%)1(5%)5

16(69.6%)7(30.4%)0(0%)7(31.8%)9(40.9%)6(27.3%)10

10(50%)7(35%)3(15%)5(23.8%)12(57.1%)4(19.1%)

抗凝第3、5、10天时6mg组达标人数及百分比均明显高于3mg组,6mg组超标率也明显高于3mg组（P<0.05），但不伴有明显的出血并发症第13页,共24页，2024年2月25日，星期天讨论第14页,共24页，2024年2月25日，星期天1．华法令起始剂量选择:冲击量?维持量?

观点:1.早期再栓现象与冲击量偏大及INR达标或超标后抗凝药物停止过快有关

2.合适的冲击量有助于早达标及防止早期再栓，缩短重叠抗凝期

治疗选择:

1.负荷量6mg不引起明显的高凝状态

,其达标快,使住院患者重叠使用肝素的时间相对缩短,但是达标不稳定,需递减剂量;不推荐门诊患者冲击疗法

!2.维持量3mg作为起始量,达标缓慢甚至不达标,需递增剂量,其使重叠抗凝期延长但是稳定安全。第15页,共24页，2024年2月25日，星期天2.华法令个体维持量:

3mg?4mg?

观点:

1)起始量距离个体实际维持量过远,使INR偏离达标范围,导致检测频繁,疗效波动，增加医疗成本,影响了远期预后。

2)维持量大小可能与病程,病变面积,年龄,性别等有关。治疗选择

本研究整个人群中平均华法令维持量可能在4mg/日左右,大多数PTE患者起始量选择可从该量起调整。维持量大小参考公式:。

建议厂家增加2mg剂型的生产。

第16页,共24页，2024年2月25日，星期天不同华法令用量及使用方法

INR达标曲线对比

合适冲击量（6mg）

合适维持量（4mg）

偏小维持量（3mg）

INR治疗天数32358第17页,共24页，2024年2月25日，星期天3.对“非急性”肺栓塞患者抗凝治疗策略的选择

:单纯华法令?肝素+华法令?

观点:

1）病程长短不与血栓的发展阶段相平行

2)亚急性期血栓的潜在危险也不容忽视

3)防止华法令冲击抗凝导致的早期高凝状态

治疗选择:

对非急性期患者也使用肝素与华法令重叠抗凝理论上利大于弊；

第18页,共24页，2024年2月25日，星期天4.当3<INR<5的治疗处理:停药?减药?

无明显出血迹象时:

1)以3~4mg起始抗凝者，基本不引起高凝状态，可停药一次或减药；

2)以6mg起始抗凝者，虽未引起明显的高凝状态，但慎重处理则以逐渐减药为主，重叠抗凝5天内不要轻易停用华法令与肝素。有明显出血：

参考《ACCP2001年可密定抗凝建议》第19页,共24页，2024年2月25日，星期天结论1.华法令平均个体维持量在4mg/日左右。2.使用6mg负荷量的给药方法可使PTE患者在第5~6天尽快达标同时又无早期再栓及出血；第20页,共24页，2024年2月25日，星期天华法令治疗参考1.达标前每日检测INR1次;2.INR达标连续2天以上算稳定达标;3.使用华法令3天后开始首次INR检测；4.人均维持量4毫克/天;5.与肝素重叠抗凝至少5天;6.若使用冲击量,推荐6毫克.第21页,共24页，2024年2月25日，星期天建议1.合适的华法令剂量及使用方法选择应能适合循证医学需要,以降低远期出血率、再栓率及改善预后为最终治疗目