糖尿病的规范化治疗

关于糖尿病的规范化治疗定义

糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷是2型DM的基本特征。第2页,共52页，2024年2月25日，星期天发病率高1患者人数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.00在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO2001第3页,共52页，2024年2月25日，星期天BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.05101520253035对照糖尿病Ratio2.5Ratio2.2Ratio2.1WhitehallStudy死亡率

(deathsper1000patient-years)ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病第4页,共52页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍17倍5-7倍25倍

心脑血管疾病失明尿毒症截肢在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。第5页,共52页，2024年2月25日，星期天

诊断标准——WHO，1999

FBG

餐后2小时BG

正常血糖（NGR）＜

6.1＜7.8

糖尿病（DM）

≥7.0≥11.1糖耐量减低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖受损（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖单位为：mmol/L第6页,共52页，2024年2月25日，星期天

1999年WHO糖尿病诊断标准

1.有糖尿病症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L;

2.FPG≥7.0mmol/L;

3.OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L;

具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。第7页,共52页，2024年2月25日，星期天

2013年ADA糖尿病诊疗标准

目前糖尿病的诊断标准

HbA1C≥6.5%。或

FPG≥7.0mmol/L空腹：至少8小时未摄入热量。或

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（75g无水葡萄糖）或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。第8页,共52页，2024年2月25日，星期天血糖异常的病因学分型与临床分期分期分型正常血糖

高血糖

糖尿病1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病正常糖耐量IGT和/或IFG不需要胰岛素需要胰岛素控制血糖依赖胰岛素生存第9页,共52页，2024年2月25日，星期天第1期----遗传学易感性

第2期----自动自身免疫反应

第3期----免疫学异常

第4期----进行性胰岛B细胞功能

第5期----临床糖尿病

第6期----胰岛B细胞完全破坏1型糖尿病

病因、发病机制和自然史第10页,共52页，2024年2月25日，星期天2型糖尿病

病因、发病机制和自然史第一阶段----遗传易感性第二阶段----胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷第三阶段----葡萄糖调节受损(IGT和IFG)第四阶段----临床糖尿病餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相应的细胞功能126mg/dL患糖尿病的年数第11页,共52页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症治疗措施五驾马车：糖尿病健康教育饮食治疗运动治疗糖尿病监测药物治疗第12页,共52页，2024年2月25日，星期天糖尿病控制目标

PlasmaglucoseHbAlc*BloodPressureBodymassindexTotalcholesterolHDL-cholesterolTriglyceridesLDL-cholesterolmmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/lcalculatedFasting:non-fasting:Optimal4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5Fair≤7.0≤10.06.5～

7.5>130/80～

<140/90M<27F<26≥4.51.1～

0.9<2.22.5-<4.0Poor>7.0>10.0>7.5≥140/90M≥27F≥26≥6.0≤0.9≥2.2≥4.0*withmethodgivesnon-diabeticHbA1c<6.0%亚洲--太平洋地区2型糖尿病政策组，2002年第3版第13页,共52页，2024年2月25日，星期天2013ADA住院血糖控制目标：危重患者：血糖持续高于10mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。血糖控制在7.8～10.0mmol/L之间。无明显低血糖的前提下更严格的目标，如6.1～7.8mmol/L重症患者需要静脉应用胰岛素，已证实安全有效第14页,共52页，2024年2月25日，星期天非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病病的患者应放宽血糖目标第15页,共52页，2024年2月25日，星期天糖尿病健康教育了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求学会测定尿糖和/或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染第16页,共52页，2024年2月25日，星期天饮食治疗制订总热量----体重恢复至理想体重±5％左右休息状态给热量105~125.5kJ(25~30kcal)／dkg理想体重轻体力劳动125.5~146kJ(30~35kcal)／dkg理想体重中体力劳动146~167kI(35~40kcal)／dkg理想体重重体力劳动>167kJ(40kcal)／dkg理想体重

儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减糖、脂肪及蛋白质的比例碳水化合物占总热量50~60％，主食约5~7两，忌甜食脂肪占总热卡的20％~30％，约相当于0.6~l.0g／kg体重蛋白质占总热卡的15％~20％，约相当于每1~1.5g／kg第17页,共52页，2024年2月25日，星期天饮食治疗—粗算法粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200~250g，中等体力劳动油脂类：25g奶类及奶制品：100g豆类及豆制品：50g畜禽肉类：50-100g鱼虾类：50g蛋类：25-50g蔬菜类：400-500g水果类：100-200g谷类：300-500g者250~350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250~500g或更多，油(素油)2~3匙，盐<10g/日膳食分配参照饮食习惯、病情而定，三餐按1／5、2／5、2／5分配三餐定时定量第18页,共52页，2024年2月25日，星期天体育锻炼应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱

第19页,共52页，2024年2月25日，星期天糖尿病监测自我监测血糖(SMBG)

动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物定期检测HbAlc、FA、血脂定期了解眼底、肾、心脏、神经功能

第20页,共52页，2024年2月25日，星期天HbA1C检测对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次HbA1C

对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次HbA1C检测应用即时HbA1C检测有助更及时更改治疗方案第21页,共52页，2024年2月25日，星期天口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪非磺脲类药物: 瑞格列奈双胍类药物: 二甲双呱胰岛素增敏剂: 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖第22页,共52页，2024年2月25日，星期天各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第23页,共52页，2024年2月25日，星期天

不同降糖药物的药代动力学比较84%尿4-61.2-1.8唐力文迪雅二甲双胍拜糖平诺和龙格列喹酮格列吡嗪控释片格列吡嗪格列齐特缓释片格列齐特格列美脲格列本脲60-70%尿20%粪便10-206-1290%尿10%粪便12-142－55－6123-44-68-1224242416-24作用维持时间(h)<8%尿92%粪便135%尿51%粪便290%尿1.7-4.564%尿23%粪便3－45%尿95%粪便380%尿10%粪便2-580-90%尿10-20%粪便12-2060%尿40%-粪便

5-850%尿50%-粪便6-12清除途径半衰期(h)《中国药品手册年刊》第八、九版，《药品信息手册》2003版第24页,共52页，2024年2月25日，星期天

各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响

第25页,共52页，2024年2月25日，星期天口服单一药物的相对有效性

促胰岛素分泌剂 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂

(药物剂量不同而不同) 2000mg/天

300mg/天空腹血糖(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0餐后血糖(mg/dl) 90-105 83 40-50 NAChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis第26页,共52页，2024年2月25日，星期天促胰岛素分泌剂应用适应症与禁忌症适应证：用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者禁忌症：1型糖尿病或糖尿病急性并发症使用口服降糖药，血糖控制不满意者合并感染、创伤或大手术妊娠或哺乳的妇女磺脲类药物过敏者有严重的并发症或肝肾功能不全者第27页,共52页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2第28页,共52页，2024年2月25日，星期天磺脲类药物受体存在的部位

SUR有SUR1、SUR2两个亚型，按羧基端最后48个氨基酸的不同再将SUR2分为SUR2A和SUR2B。

SUR1、SUR2决定KATP对SU、ATP的敏感性。

SUR1/Kir6.2胰岛β细胞SUR2A/Kir6.2心脏SUR2B/Kir6.2血管平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.第29页,共52页，2024年2月25日，星期天使用促胰岛素分泌剂注意事项无证据表明某一种SUs更优越选择药物的合理性：年龄、病情、并发症（肾）不同药物给药次数不一，小剂量（餐前）开始可能的心血管不良反应--有争论：SUs能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应药物的副作用及相互作用：低血糖及其他增强降糖：水杨酸类、磺胺类、ACEI、β受体阻滞剂降低降糖：利尿剂、糖皮质激素

第30页,共52页，2024年2月25日，星期天UKPDS:b

细胞功能随时间进行性衰退HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.诊断时间(年)0246020406080100b-细胞功能(%)810126789HbA1c(%)0口服降糖药物失效--糖尿病进展的结果第31页,共52页，2024年2月25日，星期天双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性第32页,共52页，2024年2月25日，星期天双胍类药物的药代动力学

摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时从肾脏中清除第33页,共52页，2024年2月25日，星期天双胍类药物适应证与副作用适应证：T2DM（肥胖），T1DM血糖波动大者副作用：消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻

乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见第34页,共52页，2024年2月25日，星期天不宜使用双胍类药物的患者急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病乳酸排泄减少肝病乳酸代谢减少酗酒可使肝脏代谢乳酸的能力降低第35页,共52页，2024年2月25日，星期天胰岛素增敏剂--格列酮类作用机制激活PPARγ受体(肝脏、脂肪和肌肉),诱导脂肪生成酶和糖代谢调节相关蛋白的表达，调控脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001第36页,共52页，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮类药物的适应证与副作用适应证：有一定胰岛功能的糖尿病患者副作用：部分患者的体重增加、可加重水肿与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖其它：头痛、乏力、腹泻，可引起贫血和红细胞减少第37页,共52页，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制剂药代动力学达峰时间：1－1.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg第38页,共52页，2024年2月25日，星期天α-葡萄糖苷酶抑制剂的适应证与副作用适应证：餐后血糖增高为主的糖尿病患者副作用：主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻第39页,共52页，2024年2月25日，星期天口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类第40页,共52页，2024年2月25日，星期天新糖尿病口服药二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂防止DPP-4水解肠促胰岛激素，从而增加活性形式的GLP-1和GIP的血浆浓度。以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平。第41页,共52页，2024年2月25日，星期天

糖尿病的治疗—胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存第42页,共52页，2024年2月25日，星期天基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌第43页,共52页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗T1DM、T2DM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制急性并发症或严重慢性合并症、消耗性疾病、应激情况(感染,外伤,手术等)妊娠和分娩全胰腺切除或其它的继发性糖尿病适应症第44页,共52页，2024年2月25日，星期天胰岛素种类（按作用时间分类）短（超短）效胰岛素类似物：Lispro,Aspart普通胰岛素:RIActrapidR预混型胰岛素（30R、50R）预混型类胰岛素（优泌乐25、优泌乐50、诺和锐30、诺和锐50）中等起效低精蛋白锌胰岛素（NPH)长效胰岛素精蛋白锌胰岛素PZILente长效胰岛素类似物:Glargine,Detemir第45页,共52页，2024年2月25日，星期天常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-101