贵阳市老年人旅居养老状况调查问卷（老人卷）

贵阳市老年人旅居养老状况调查问卷（老人卷）1.AA1您家里目前的家庭成员结构是?[单选题]*○①一代○②二代○③三代○④四代2.AA2您是否与儿女同住?[单选题]*○①是○②否○③其他_________________*3.AA3您的主要收入来源是?[单选题]*○①子女给予○②养老金或退休金○③自身劳动所得○④政府救济○⑤其他_________________*4.AA4过去一年，您的收入平均每月多少元?[单选题]*○①2000及以下○②2001-4000○③4001-6000○④6000以上5.AB1您的年龄?[单选题]*○①60岁以下○②60-65岁○③66-70岁○④71-75岁○⑤76-80岁○⑥80岁以上6.AB2您的性别?[单选题]*○①男○②女7.AB3您目前的身体自理状况?（请在对应数字下划“√”）[单选题]*○完全自理○部分自理○无法自理8.AB4您的学历是?[单选题]*○①小学及以下○②初中○③高中（中专）○④大学○⑤研究生及以上9.AB5您有哪些兴趣爱好?（）[多选题]*□①阅读□②影视□③运动□④曲艺□⑤理财□⑥养生□⑦烹饪□⑧旅游□⑨书画□⑩其他_________________*10.AB6您对于“走出门，看世界”旅游的意愿?[单选题]*○非常期望○较期望○期望○不太期望○不期望11.AB7您当前的养老方式是?[单选题]*○①居家养老○②机构养老（如养老院）○③乡村养老○④旅居养老○⑤社区养老○⑥其他_________________*12.AB8请您对您目前养老方式的满意度打分:[单选题]*○非常满意○较满意○满意○不太满意○不满意13.B1对于旅居养老的了解程度:[单选题]*○①很了解○②部分了解○③不了解14.B2您是否有过旅居养老的经历?[单选题]*○①有（回答B3—B4）○②否（跳转至B5）15.B3请您对您旅居养老生活过程中的丰富度打分:[单选题]*○非常丰富○较丰富○丰富○不太丰富○不丰富16.B4请您对您旅居养老生活过程中的满意度度打分:[单选题]*○非常满意○较满意○满意○不太满意○不满意17.B5您是否愿意尝试以前没接触的事情?（请在对应数字下划“√”)[单选题]*○非常愿意○较愿意○愿意○不太愿意○不愿意18.B6您是否（再次）愿意考虑旅居养老的养老方式?[单选题]*○①是（请回答B7-B13）○②否（跳转至B12）19.B7您认为您从旅居养老的过程中能够获得?[单选题]*○①更加轻松、幸福的心态○②寻求更多的娱乐和文化活动○③更多的社交机会○④获得更好的医疗和健康服务○⑤更丰富的生活形式○⑥寻求更好的气候和环境○⑦其他_________________*20.B8您希望旅居养老的目的地是与家人共同居住或靠近家人的地方?[单选题]*○①是○②否21.B9您对于旅居养老地点的偏好:（可多选）[多选题]*□①温馨养老社区□②山区或乡村地区□③城市中心□④文化历史古镇□⑤其他_________________*22.B10对于选择旅居养老服务机构，你更倾向于选择以下哪种类型?（单选）[单选题]*○①大型连锁机构○②小型私人机构○③社区合作或合作型组织○④自我管理的共享社区○⑤其他_________________*23.B11您希望您在旅居养老中的预期开销是?[单选题]*○①2000元以下○②2000元—4000元○③4000元—6000元○④6000元以上24.B12您认为您不选择旅居养老方式的原因是?[单选题]*○①缺乏定制化服务○②交通和基础设施不完善○③医疗保健服务不足○④缺乏社交和活动机会○⑤高成本和和高费用○⑥安全和保障问题○⑦子女不支持○⑧其他_________________*25.B13您在未来对旅居养老的期望:[单选题]*○①更多社交活动和社区参与机会○②更好的医疗和健康服务○③更多的文化和娱乐活动○④降低成本○⑤提高安全性○⑥其他_________________*26.C1你认为建设新型“古镇康养式社区旅居+陪伴式养老”有必要吗?[单选题]*○①必要○②没有必要○③无所谓27.C2若有以上模式的的旅居养老，您愿意参与吗?[单选题]*○①愿意○②不愿意28.C3基于以上模式的旅居养老，您可以接受每年的最高费用为?[单选题]*○①1000元以下○②1000元—3000元○③3000元—5000元○④5000元以上29.C4为开设该种新型旅居养老模式，请您对以下要素的重要程度从高到低排序:___>____>____>____>____>____