相关并发症护理

关于相关并发症护理概述经外周静脉穿刺置入中心静脉导管为肿瘤患者提供一种安全、便捷的静脉通路，其导管头端位于上腔静脉，可有效地避免因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤或局部组织刺激，保证化疗全过程的顺利进行，同时可减轻患者因反复静脉穿刺的痛苦。在临床工作中发现，在PICC置管过程及留置期间，如护理不当可出现各种并发症，从而缩短导管使用寿命，影响了患者的治疗。第2页,共168页，2024年2月25日，星期天3议程置管过程中的并发症和使用问题维护期间的并发症和使用问题第3页,共168页，2024年2月25日，星期天相关并发症置管中并发症：误伤动脉、神经和淋巴管、心律失常、置管中空气栓塞置管过程中的使用问题：送管困难 、导管异位 、导丝栓塞 置管后并发症：穿刺口渗血、静脉炎、导管异位、皮肤过敏样反应、导管脱出、导管部分断裂第4页,共168页，2024年2月25日，星期天5置管过程中并发症一、误伤动脉、神经和淋巴管第5页,共168页，2024年2月25日，星期天6误伤动脉、神经、淋巴管——症状和体征动脉鲜红色搏动性或喷射性血液某些患者不明显(例如血氧含量低、低血压、脱水等患者)神经当时就会发生麻木、刺痛、手臂无力等感觉，甚至发生手臂完全瘫痪较常发生的为正中神经损伤、臂内侧皮神经分支损伤淋巴管淡黄色液体渗出，量少，但持续不断的缓慢浸湿敷料第6页,共168页，2024年2月25日，星期天7误伤动脉、神经、淋巴管——相关因素相关因素穿刺针误伤穿刺部位选择错误第7页,共168页，2024年2月25日，星期天误伤动脉、神经、淋巴管——诊断动脉颜色、搏动性、压力推注生理盐水，看肢体有无发白情况抽取血气分析超声下鉴别动静脉神经麻木、刺痛、电击感当时即可发生肢体感觉和活动异常淋巴管渗出液成分分析检查第8页,共168页，2024年2月25日，星期天9误伤动脉、神经、淋巴管——预防动脉触诊确定动脉搏动超声引导+MST神经超声引导+MST减少反复穿刺确保导入鞘在血管内，然后再送管淋巴管很难预防，超声无法观察到淋巴管使用MST第9页,共168页，2024年2月25日，星期天10误伤动脉、神经、淋巴管——处理动脉

移除导管加压包扎后续监测神经立刻拔针，观察感觉通知医生淋巴管及时更换敷料考虑拔管，不拔可能感染第10页,共168页，2024年2月25日，星期天11置管过程中并发症二、心律失常第11页,共168页，2024年2月25日，星期天12心律失常——症状和体征当导管进入右心房时可引起一过性心律失常，最常见的表现为心率过快，部分表现为房性早搏

轻者可无明显的临床表现较严重者可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗最严重可出现晕厥，阿-斯综合征第12页,共168页，2024年2月25日，星期天13心律失常——相关因素导管尖端进入右心房后会引起一过性心律失常患者有心脏病史第13页,共168页，2024年2月25日，星期天14心律失常——预防与处理预防：准确测量导管置入长度，导管不宜插入过深EKG观察获取患者正常状态下的心电图处理：将导管缓慢外退3-5cm置管后，胸片确保导管尖端位置处于最佳部位，而不能进入右心房后续监测病情变化，咨询临床医生第14页,共168页，2024年2月25日，星期天15置管过程中并发症三、置管中空气栓塞第15页,共168页，2024年2月25日，星期天16空气栓塞——定义、症状和体征定义：空气栓塞是指空气进入血循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克症状和体征：呼吸困难、恶心、心动过速、缺氧、嘴唇紫绀、精神错乱、意识丧失、低血压、胸痛，突然出现不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神经系统缺损、死亡等后果

第16页,共168页，2024年2月25日，星期天17空气栓塞——相关因素IV通路存在开口与血管开口形成通道开口处高于心脏位置大量气体瞬间急速进入胸腔压力低于外界大气压发生的四大要素（必须同时发生）第17页,共168页，2024年2月25日，星期天空气栓塞——预防置管时保持导管封闭系统穿刺前用无菌生理盐水预冲管操作部位低于心脏，导管开放时穿刺点要低于心脏对于末端开放的导管在插管和更换接头帽时要用卡子使用螺纹接头帽

第18页,共168页，2024年2月25日，星期天空气栓塞——处理堵塞空气进入的通道患者左侧卧位，头低脚高给予氧气吸入同时立即通知医生抢救监测生命体征采取医疗手段将空气从右心房吸出

第19页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC并发症和使用问题的原因分析、预防和处理爱琅医疗第20页,共168页，2024年2月25日，星期天21议程置管过程中的并发症和使用问题维护期间的并发症和使用问题第21页,共168页，2024年2月25日，星期天22议程置管过程中的并发症和使用问题维护期间的并发症和使用问题第22页,共168页，2024年2月25日，星期天23置管过程中的并发症和使用问题置管过程中的并发症置管过程中的使用问题一、误伤动脉、神经和淋巴管二、心律失常三、置管中空气栓塞 置管过程中并发症第23页,共168页，2024年2月25日，星期天24置管过程中并发症一、误伤动脉、神经和淋巴管第24页,共168页，2024年2月25日，星期天25误伤动脉、神经、淋巴管——症状和体征动脉鲜红色搏动性或喷射性血液某些患者不明显(例如血氧含量低、低血压、脱水等患者)神经当时就会发生麻木、刺痛、手臂无力等感觉，甚至发生手臂完全瘫痪较常发生的为正中神经损伤、臂内侧皮神经分支损伤淋巴管淡黄色液体渗出，量少，但持续不断的缓慢浸湿敷料第25页,共168页，2024年2月25日，星期天26误伤动脉、神经、淋巴管——相关因素相关因素穿刺针误伤穿刺部位选择错误第26页,共168页，2024年2月25日，星期天误伤动脉、神经、淋巴管——诊断动脉颜色、搏动性、压力推注生理盐水，看肢体有无发白情况抽取血气分析超声下鉴别动静脉神经麻木、刺痛、电击感当时即可发生肢体感觉和活动异常淋巴管渗出液成分分析检查第27页,共168页，2024年2月25日，星期天28误伤动脉、神经、淋巴管——预防动脉触诊确定动脉搏动超声引导+MST神经超声引导+MST减少反复穿刺确保导入鞘在血管内，然后再送管淋巴管很难预防，超声无法观察到淋巴管使用MST第28页,共168页，2024年2月25日，星期天29误伤动脉、神经、淋巴管——处理动脉

移除导管加压包扎后续监测神经立刻拔针，观察感觉通知医生淋巴管及时更换敷料考虑拔管，不拔可能感染第29页,共168页，2024年2月25日，星期天30置管过程中并发症二、心律失常第30页,共168页，2024年2月25日，星期天31心律失常——症状和体征当导管进入右心房时可引起一过性心律失常，最常见的表现为心率过快，部分表现为房性早搏

轻者可无明显的临床表现较严重者可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗最严重可出现晕厥，阿-斯综合征第31页,共168页，2024年2月25日，星期天32心律失常——相关因素导管尖端进入右心房后会引起一过性心律失常患者有心脏病史第32页,共168页，2024年2月25日，星期天33心律失常——预防与处理预防：准确测量导管置入长度，导管不宜插入过深EKG观察获取患者正常状态下的心电图处理：将导管缓慢外退3-5cm置管后，胸片确保导管尖端位置处于最佳部位，而不能进入右心房后续监测病情变化，咨询临床医生第33页,共168页，2024年2月25日，星期天34置管过程中并发症三、置管中空气栓塞第34页,共168页，2024年2月25日，星期天35空气栓塞——定义、症状和体征定义：空气栓塞是指空气进入血循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克症状和体征：呼吸困难、恶心、心动过速、缺氧、嘴唇紫绀、精神错乱、意识丧失、低血压、胸痛，突然出现不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神经系统缺损、死亡等后果

第35页,共168页，2024年2月25日，星期天36空气栓塞——相关因素IV通路存在开口与血管开口形成通道开口处高于心脏位置大量气体瞬间急速进入胸腔压力低于外界大气压发生的四大要素（必须同时发生）第36页,共168页，2024年2月25日，星期天空气栓塞——预防置管时保持导管封闭系统穿刺前用无菌生理盐水预冲管操作部位低于心脏，导管开放时穿刺点要低于心脏对于末端开放的导管在插管和更换接头帽时要用卡子使用螺纹接头帽

第37页,共168页，2024年2月25日，星期天空气栓塞——处理堵塞空气进入的通道患者左侧卧位，头低脚高给予氧气吸入同时立即通知医生抢救监测生命体征采取医疗手段将空气从右心房吸出

第38页,共168页，2024年2月25日，星期天置管过程中的并发症和使用问题置管过程中的并发症置管过程中的使用问题置管过程中并发症一、送管困难 二、导管异位 三、导丝栓塞 第39页,共168页，2024年2月25日，星期天40置管过程中使用问题一、送管困难 第40页,共168页，2024年2月25日，星期天41送管困难——相关因素四肢静脉：痉挛、瓣膜、异常导管：管径、异位患者体位鞘躯干静脉：堵塞、瓣膜、异常导管：盘绕、异位患者体位第41页,共168页，2024年2月25日，星期天42送管困难——预防四肢静脉：痉挛、瓣膜、异常导管：管径、异位患者体位鞘躯干静脉：堵塞、瓣膜、异常导管：盘绕、异位患者体位

运用超声进行静脉评估和选择导管管径应小于血管直径1/2

置管过程中防止导管异位手臂外展45度或抬高上身确保导入鞘在血管内了解患者病史，避免选择曾反复锁骨下置管侧进行置管缓慢送管手臂外展45度或抬高上身第42页,共168页，2024年2月25日，星期天送管困难——处理重新调整体位解除静脉痉挛：放松，保暖，必要时使用血管扩张剂（需在医生指导下进行）以退为进法：退出几厘米，再尝试递送漂浮送管法：边推注生理盐水边送管请介入医生调整重新置管第43页,共168页，2024年2月25日，星期天置管过程中使用问题二、导管异位第44页,共168页，2024年2月25日，星期天45导管异位——症状和体征送管困难回血过多或无法抽出回血无法冲管或冲管有阻力撤出导丝困难或取出后导丝弯曲置管时颈内静脉异位，可表现为推注生理盐水时颈部感觉发凉，耳朵可听见吱吱声，颈部超声下可见第45页,共168页，2024年2月25日，星期天46导管异位——相关因素送管过快病人体位不当

静脉阻塞

解剖异常

导管在体内盘绕置管长度测量不正确

第46页,共168页，2024年2月25日，星期天导管异位——预防和处理预防：

使用超声、EKG定位首选右侧贵要静脉准确测量置入长度缓慢递送

采取适当体位（阻断颈内静脉法、半卧位置管）处理：

退出部分导管，体位调整，抬高上半身，推注生理盐水，利用重力和血流冲击力使导管进入正确位置请介入科医生协助调整第47页,共168页，2024年2月25日，星期天48置管过程中使用问题三、导丝栓塞第48页,共168页，2024年2月25日，星期天49导丝栓塞——症状和体征拔除导丝时导管发生皱褶或蛇形扭曲第49页,共168页，2024年2月25日，星期天导丝栓塞——相关因素

未充分预冲亲水性导丝

导管扭结或卡在狭窄或弯曲的静脉内

修剪导管时误切割到导丝

第50页,共168页，2024年2月25日，星期天导丝栓塞——预防和处理预防：

必须先预冲导管

缓慢平稳的拔除

平行/与导管方向一致的拔除导丝

修剪导管时导丝多撤出0.5～1cm处理：

再次冲洗导管再缓慢撤除导丝

将T型延长管注射端扭开，旋转/拉出导丝如果导管在体内盘绕，将导管适当退出部分后再次尝试第51页,共168页，2024年2月25日，星期天议程置管过程中的并发症和使用问题维护期间的并发症和使用问题第52页,共168页，2024年2月25日，星期天53维护期间的并发症和使用问题维护期间中的并发症维护期间中的使用问题PICC导管维护期间的并发症临床常见并发症一、静脉炎二、静脉血栓 三、出血/血肿四、导管相关感染五、穿刺点渗液其他相关并发症六、心肌穿孔、心包积液和心包填塞七、胸腔积液八、维护期间/拔管后空气栓塞

第53页,共168页，2024年2月25日，星期天54PICC导管维护期间的并发症一、静脉炎第54页,共168页，2024年2月25日，星期天55静脉炎——分类机械性静脉炎：

置管位置不佳、导管过粗、血管过细，置管时对血管造成创伤。机械性静脉炎是所由静脉炎中最常见的并发症，通常症状在置管管后的48-72小时体现出来。化学性静脉炎：

血管内膜不能承受所输入的药液的刺激，包括强酸、强碱、强刺激、高灼伤、高渗压。偶尔人体会对某一种导管材料产生过敏。感染性静脉炎：

由于细菌感染而引起的静脉炎。没有严格遵守无菌操作造成。第55页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉炎——症状和体征分级0度：没有症状1度：置管部位发红伴有或不伴有疼痛2度：置管部位疼痛伴有发红和/或水肿3度：置管部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4度：置管部位疼痛伴有发红和/或水肿、条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出第56页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的并发症一、静脉炎1.机械性静脉炎2.化学性静脉炎第57页,共168页，2024年2月25日，星期天58机械性静脉炎——相关因素静脉选择头静脉和大隐静脉置管肘横纹以下置管导管选择导管型号过大导管材质过硬操作相关暴力送管损伤内膜活动与固定肢体过度活动固定不当，导管移动第58页,共168页，2024年2月25日，星期天机械性静脉炎——预防静脉选择尽量选择贵要静脉，避免选择头静脉和大隐静脉置管尽量选择肘横纹以上部位置管导管选择导管的直径不超过血管直径的1/2选择良好的导管材质操作相关缓慢送管活动与固定适当的肢体活动妥善固定第59页,共168页，2024年2月25日，星期天机械性静脉炎——处理湿冷热敷交替：20～30分钟/次，2～3次/日；轻微活动：Day1握拳，Day2屈肘；用药：喜疗妥外涂、硫酸镁湿敷处理第60页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的并发症一、静脉炎1.机械性静脉炎2.化学性静脉炎第61页,共168页，2024年2月25日，星期天62化学性静脉炎——相关因素相关因素导管尖端位置正常导管体有破损纤维蛋白鞘袜套样包裹导管尖端位置不佳输注不合理药物第62页,共168页，2024年2月25日，星期天化学性静脉炎——预防导管尖端位置正常导管体有破损纤维蛋白鞘袜套样包裹导管尖端位置不佳输注不合理药物确保PICC导管尖端位于最佳位置（上腔静脉下1/3段，上腔静脉与右心房交界处）避免导管移位停用刺激性药物，该导管只能作为中长导管使用避免损伤导管正确冲封管，遵从INS指南使用淡肝素封管

第63页,共168页，2024年2月25日，星期天化学性静脉炎——处理导管尖端位置正常导管体有破损纤维蛋白鞘袜套样包裹导管尖端位置不佳输注不合理药物只作为中长导管使用请咨询临床医生拔除导管，监测静脉炎的转归炎症部位涂抹喜疗妥请咨询临床医生必要时拔除导管，监测静脉炎的转归炎症部位涂抹喜疗妥以加速炎症消退全身缓慢滴注尿激酶以溶解纤维蛋白鞘（需在医生指导下进行）第64页,共168页，2024年2月25日，星期天二、静脉血栓PICC导管维护期间的并发症第65页,共168页，2024年2月25日，星期天66静脉血栓——定义静脉血栓是指在静脉血流迟缓、血液高凝状态及血管内膜损伤条件下,静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。第66页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——分类附壁血栓血管内血栓静脉阻塞血栓第67页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——病理过程（一）血小板粘附于内膜裸露的胶原开始的是血栓形成的第一步随后血栓形成的过程及血栓的组成、形态、大小都取决于血栓发生的部位和局部血流速度。第68页,共168页，2024年2月25日，星期天69静脉血栓——病理过程（二）第69页,共168页，2024年2月25日，星期天70静脉血栓——症状和体征发病急骤，患肢压痛、胀痛或剧痛患肢广泛性肿胀患肢皮肤呈暗红色，温度升高患肢广泛性浅静脉怒张Homans征、Neuhof征阳性第70页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——症状和体征上肢静脉血栓上肢静脉回流受阻引起上肢水肿、胀痛，严重者甚至引起面颈部肿胀下肢静脉血栓患肢的肿胀、疼痛，尤其是活动后疼痛更加明显。若发病急骤，下肢广泛粗肿、剧痛，常伴有发热、脉率加快和皮温增高第71页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——诊断第72页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——转归(一)溶解、吸收

由于血栓内纤溶酶原的激活和白细胞崩解释放的溶蛋白酶，可使血栓溶解。血栓溶解过程取决于血栓的大小及血栓的新旧程度，小的新鲜的血栓可被完全溶解吸收。(二)机化

若纤溶酶系统的活力不足，血栓存在较久时则发生机化。由血管壁向血栓内长入肉芽组织，逐渐取代血栓，这一过程称为血栓机化。(三)钙化

血栓发生大量的钙盐沉着，称为血栓钙化。第73页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——并发症血栓脱落肺栓塞危及生命第74页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——相关因素患者因素血管内皮损伤血液高凝状态血流瘀滞导管因素导管占位效应导管长期留置导管本身因素第75页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——相关因素之患者送管过快或暴力送管或导引导丝导管材质过硬留置期间导管尖端的摩擦多次中心静脉导管置管史血管内皮损伤有血栓形成史存在凝血功能异常的疾病或遗传因素血液高凝状态肢体偏瘫、长期卧床而导致血流缓慢血流瘀滞第76页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——相关因素之导管导管型号相对于血管过大血管畸形，存在生理性狭窄导管占位效应长期作为异物留置导管末端位置不同，血栓发生率不同导管长期留置导管表面容易附着血栓导管本身因素第77页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——相关因素之导管第78页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——预防与处理（一）送管过快或暴力送管或导引导丝导管或导丝材质过硬留置期间导管尖端的摩擦多次中心静脉导管置管史相关因素一：血管内皮损伤第79页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——预防与处理（二）有血栓形成史存在凝血功能异常的疾病或遗传因素相关因素二：血液高凝状态肢体偏、长期卧床而导致血流缓慢相关因素三：血流瘀滞第80页,共168页，2024年2月25日，星期天静脉血栓——预防与处理（三）相关因素四：导管占位效应相关因素五：

导管长期留置相关因素六：导管本身因素第81页,共168页，2024年2月25日，星期天三、出血/血肿PICC导管维护期间的并发症第82页,共168页，2024年2月25日，星期天83出血/血肿——相关因素操作患者用物反复穿刺MST破皮不当撕鞘方法不当凝血功能障碍出血性疾病活动过度导入鞘与导管不匹配第83页,共168页，2024年2月25日，星期天出血/血肿——预防使用MST提高穿刺成功率撕开导入鞘时，避免在皮下/血管内分离置管前检查患者的凝血功能指标置管后适当活动使用与导管型号配套的MST操作患者用物反复穿刺MST破皮不当撕鞘方法不当凝血功能障碍出血性疾病活动过度导入鞘与导管不匹配第84页,共168页，2024年2月25日，星期天出血/血肿——处理加压包扎局部止血剂应用医生指导下使用止血药物第85页,共168页，2024年2月25日，星期天四、导管相关感染PICC导管维护期间的并发症第86页,共168页，2024年2月25日，星期天87导管相关感染——分类及定义1.导管相关性血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）血流感染发生之前的48小时内出现中心静脉感染，并且和其他部位的感染无血流相关。2.穿刺点部位感染炎症或感染侵犯到导管穿刺部位的皮肤和皮下组织的局部区域。第87页,共168页，2024年2月25日，星期天四、导管相关感染1.导管相关性血流感染

2.穿刺点部位感染PICC导管维护期间的并发症第88页,共168页，2024年2月25日，星期天89导管相关性血流感染——症状发热和发冷、体温升高白细胞计数增高、血培养阳性如果未进行早期治疗，可能发展为败血症第89页,共168页，2024年2月25日，星期天90导管相关性血流感染——相关因素皮肤消毒效果不佳置管或维护时细菌带入反复侵入性操作导管材质血栓、纤维蛋白鞘形成患者病情及抵抗力较差导管留置时间更换敷贴污染第90页,共168页，2024年2月25日，星期天91导管相关性血流感染——诊断美国感染控制协会中指出，诊断CRBSI的标准为：导管尖端（5cm）半定量培养结果≥15cfu，定量培养结果≥102cfu/导管段，提示有导管细菌定植1.半定量、定量细菌培养确诊需要外周血培养和导管尖端培养呈阳性，且培养出同一种细菌；或中心静脉和外周静脉血培养的定量培养结果达到一定标准2.两种血培养对比如果两个血培养从多腔导管的不同管腔中抽取，其中一个管腔菌落数大于另一管腔菌落数的3倍以上时，怀疑有CRBSI3.两种血培养阳性时间对比第91页,共168页，2024年2月25日，星期天92导管相关性血流感染——发生率计算导管相关性血流感染的计算公式×1000=每1000个置管日中导管相关性血流感染的发生率置管患者发生BSIs次数置管总天数第92页,共168页，2024年2月25日，星期天导管相关性血流感染——预防中心静脉导管的集束策略：手部卫生置管时最大化的无菌屏障洗必泰清洁皮肤选择最理想的穿刺点，成人应避免选择股静脉进行中心静脉置管每日评估导管是否需要继续使用，不必要时及时拔除IHI（InstituteforHealthcareImprovement）第93页,共168页，2024年2月25日，星期天导管相关性血流感染——处理血培养抗生素封管拔管第94页,共168页，2024年2月25日，星期天95PICC导管维护期间的并发症四、导管相关感染1.导管相关性血流感染

2.穿刺点部位感染第95页,共168页，2024年2月25日，星期天96穿刺部位感染——定义炎症或感染侵犯到穿刺部位的皮肤和皮下组织。可为穿刺点感染和蜂窝组织炎。最常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）。

第96页,共168页，2024年2月25日，星期天穿刺部位感染——相关因素置管或维护时带入正常皮肤菌群入侵皮肤消毒效果不佳导管在穿刺点部位多次进出移动第97页,共168页，2024年2月25日，星期天穿刺部位感染——预防

严格执行手卫生标准置管和维护过程中，严格无菌操作技术保持敷贴清洁、干燥使用导管固定装置固定导管减少导管微小移动在穿刺点使用洗必泰棉片第98页,共168页，2024年2月25日，星期天穿刺部位感染——处理穿刺点渗出液培养抗生素软膏外涂严重蜂窝组织炎考虑拔管第99页,共168页，2024年2月25日，星期天五、穿刺点渗液PICC导管维护期间的并发症第100页,共168页，2024年2月25日，星期天101穿刺点渗液——渗液性质分类药液淋巴液组织液渗液性质脓液第101页,共168页，2024年2月25日，星期天102穿刺点渗液——相关因素药液淋巴液组织液渗液性质脓液相关因素导管破损纤维蛋白鞘包裹患者水肿状态皮肤弹性减少导入鞘型号>导管穿刺点感染误伤淋巴管第102页,共168页，2024年2月25日，星期天103穿刺点渗液——鉴别诊断药液淋巴液组织液渗液性质脓液确定是否有导管破损渗出液成分检查确定渗液性质评估穿刺点感染的迹象超声诊断纤维蛋白鞘第103页,共168页，2024年2月25日，星期天104穿刺点渗液——预防无菌操作避免导管破损的因素正确冲封管减少纤维蛋白鞘进展选择皮肤状态良好的置管部位选择与导管匹配的MST型号淋巴管损伤较难预防药液淋巴液组织液渗液性质脓液第104页,共168页，2024年2月25日，星期天105穿刺点渗液——处理穿刺点使用抗生素拔除导管遵医嘱给予尿激酶等药物溶解纤维蛋白鞘治疗患者水肿的病理因素加压包扎，避免消毒液接触未愈合穿刺点拔除导管药液淋巴液组织液渗液性质脓液第105页,共168页，2024年2月25日，星期天106六、心肌穿孔、心包积液和心包填塞PICC导管维护期间的并发症第106页,共168页，2024年2月25日，星期天107心肌穿孔或心包积液是罕见的，但往往是致命的并发症心包积液流体量的不同，症状会有所不同常见症状和体征：心动过速或心动过缓

心律失常

脉搏减弱

低血压

心音低沉

呼吸窘迫心肌穿孔、心包积液和心包填塞——症状和体征第107页,共168页，2024年2月25日，星期天108心肌穿孔、心包积液和心包填塞——相关因素导管尖端较硬，导致心肌穿孔当输注高渗性药物时，可能会导致化学或物理损伤，导致心肌坏死第108页,共168页，2024年2月25日，星期天心肌穿孔、心包积液和心包填塞——预防和处理预防：确保导管妥善固定确保置管后导管尖端位置处于最佳部位导管不宜插入过深处理：停止输液超声心动图检查或者进行胸部X光确诊尝试通过导管抽出外渗的液体将深入心脏内的导管外撤至适当位置必要时进行心包穿刺，请咨询医生后续监测病情变化第109页,共168页，2024年2月25日，星期天七、胸腔积液（例如乳糜胸、血胸）PICC导管维护期间的并发症第110页,共168页，2024年2月25日，星期天111胸腔积液——症状和体征本并发症较少见，一般在PICC留置了一段时间后发生上身置管的发生率高于下身症状和体征取决于注入胸腔积液的液体量和速度单侧积液比双侧积液常见主要表现为呼吸症状：呼吸急促、胸闷

血氧饱和度降低

二氧化碳潴留

呼吸性酸中毒

呼吸音减弱第111页,共168页，2024年2月25日，星期天胸腔积液（乳糜胸、血胸）——相关因素导管尖端的移动摩擦损伤静脉药物对血管壁造成损伤后外渗由左侧置管时，损伤或堵塞胸导管第112页,共168页，2024年2月25日，星期天胸腔积液/血胸——预防和处理预防：确保导管尖端的位置位于上腔静脉的下1/3段，且垂直在上腔静脉，而非紧贴管壁或角度斜对着管壁处理：停止输液胸部X光检查通过导管抽出外渗的液体将过深的导管外撤至适当位置，或考虑拔管必要时进行胸腔穿刺，请咨询医生后续监测病情变化第113页,共168页，2024年2月25日，星期天八、维护期间/拔管后空气栓塞PICC导管维护期间的并发症第114页,共168页，2024年2月25日，星期天115空气栓塞——相关因素·IV通路存在开口与血管开口形成通道·拔除导管后穿刺点与血管形成通道开口处高于心脏位置大量气体瞬间急速进入胸腔压力低于外界大气压发生的四大要素（必须同时发生）第115页,共168页，2024年2月25日，星期天空气栓塞——预防·IV通路存在开口与血管开口形成通道·拔除导管后穿刺点与血管形成通道开口处高于心脏位置大量气体瞬间急速进入胸腔压力低于外界大气压导管拔除后应该使用凡士林/抗生素软膏封闭穿刺点使用纱布压迫穿刺点的同时必须粘贴不透气的透明敷贴可能发生的时机：使用期间拔管后第116页,共168页，2024年2月25日，星期天空气栓塞——处理堵塞空气进入的通道患者左侧卧位，头低脚高给予氧气吸入同时立即通知医生抢救监测生命体征采取医疗手段将空气从右心房吸出第117页,共168页，2024年2月25日，星期天维护期间的并发症和使用问题维护期间中的并发症维护期间中的使用问题PICC导管维护期间的并发症一、导管堵塞 二、导管移位三、导管漏液和断裂四、拔管困难第118页,共168页，2024年2月25日，星期天119PICC导管维护期间的使用问题一、导管堵塞 第119页,共168页，2024年2月25日，星期天分类1.机械性堵管 2.血栓性堵管 3.药物性堵管第120页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的使用问题一、导管堵塞1.机械性堵管2.血栓性堵管3.药物性堵管第121页,共168页，2024年2月25日，星期天机械性堵管——相关因素第122页,共168页，2024年2月25日，星期天机械性堵管——预防和处理第123页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的使用问题一、导管堵塞1.机械性堵管

2.血栓性堵管3.药物性堵管第124页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——类型腔内血栓附壁血栓纤维蛋白尾纤维蛋白鞘第125页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——相关因素相关因素血液返流内皮损伤纤维蛋白鞘导管占位血液高凝第126页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——相关因素之血液返流相关因素血液返流内皮损伤纤维蛋白鞘导管占位血液高凝第127页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——相关因素之内皮损伤相关因素血液返流内皮损伤纤维蛋白鞘导管占位血液高凝第128页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——相关因素之纤维蛋白鞘相关因素血液返流内皮损伤纤维蛋白鞘导管占位血液高凝第129页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——相关因素之血液高凝相关因素血液返流内皮损伤纤维蛋白鞘导管占位血液高凝第130页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——相关因素之导管占位相关因素血液返流内皮损伤纤维蛋白鞘导管占位血液高凝第131页,共168页，2024年2月25日，星期天血栓性堵管——处理❶❺❹❸❷放置0.5h～1h更换新的空注射器尿激酶溶栓5000u/ml处理过程可以在24h内多次重复第132页,共168页，2024年2月25日，星期天133PICC导管维护期间的使用问题一、导管堵塞1.机械性堵管2.血栓性堵管3.药物性堵管第133页,共168页，2024年2月25日，星期天药物性堵管——相关因素相关因素配伍禁忌药物高浓度药物沉积第134页,共168页，2024年2月25日，星期天药物性堵管——预防相关因素配伍禁忌药物高浓度药物沉积使用多腔导管增加冲管频率

正确冲封管方法第135页,共168页，2024年2月25日，星期天药物性堵管——处理原因配伍禁忌药物高浓度药物沉积最新观点认为应拔管/更换导管；处理考虑使用特殊溶解剂：0.1%的盐酸（HCl）；碳酸氢钠1mEq/ml；70％乙醇。

INS,2011第136页,共168页，2024年2月25日，星期天总结——导管堵塞处理流程图导管堵塞机械性堵塞可能是血栓性可能是药物性可能是脂肪粒70%乙醇(无菌)根据药物性质来选择解除堵塞的方法溶栓药物(尿激酶)导管通畅解决堵塞可能有用的药物：0.1%HCINaHCO3重复溶栓步骤解除堵塞通知医生重复药物使用解除堵塞导管通畅NONONOCXRNOYESNOOKNotOK第137页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的使用问题二、导管移位

第138页,共168页，2024年2月25日，星期天导管移位——定义指置管时导管尖端位于最佳位置，但留置一段时间后尖端离开原有的位置，包括导管滑出或滑入。第139页,共168页，2024年2月25日，星期天导管移位——相关因素胸腔压力过大导管尖端位置不佳穿刺部位选择不当导管未妥善固定第140页,共168页，2024年2月25日，星期天141导管移位——预防和处理第141页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的使用问题三、导管漏液和断裂

第142页,共168页，2024年2月25日，星期天正视导管材质特性，硅胶材质非常柔软，如果维护不当可能会导致导管漏液、断裂，规范化操作能有效减少导管漏液及断管的发生导管漏液和断裂与导管材质的关系第143页,共168页，2024年2月25日，星期天导管漏液和断裂——相关因素相关因素一维护不当暴力冲管（导管堵塞有阻力仍用力推注）注射器型号<10ml不正确导管固定高压推注造影剂，超过硅胶导管承受能力相关因素二锐器、外力损伤锐器误伤(置管时、维护时)弯肘横线以下置管导致打折患肢活动度过大意外事件导致导管拉扯损伤拔管时用力拉拽第144页,共168页，2024年2月25日，星期天导管漏液和断裂——预防（一）相关因素一维护不当暴力冲管（导管堵塞有阻力仍用力推注）注射器型号<10ml不正确导管固定高压推注造影剂，超过硅胶导管承受能力第145页,共168页，2024年2月25日，星期天导管漏液和断裂——预防（二）相关因素二锐器、外力损伤锐器误伤(置管时、维护时)弯肘横线以下置管导致打折患肢活动度过大意外事件导致导管拉扯损伤拔管时用力拉拽第146页,共168页，2024年2月25日，星期天导管漏液和断裂——处理漏液拔除导管体外断裂将断裂处反折并用胶带固定入院处理体内断裂保持左侧卧位，抬高下肢医务人员可用止血带绑扎手臂（严密监测血运情况）紧急处理，拍摄X片确定导管断裂位置介入科取管第147页,共168页，2024年2月25日，星期天PICC导管维护期间的使用问题四、拔管困难

第148页,共168页，2024年2月25日，星期天拔管困难——相关因素静脉痉挛导管体内打折纤维蛋白包裹第149页,共168页，2024年2月25日，星期天拔管困难——处理静脉痉挛正确拔管解除痉挛导管体内打折介入治疗纤